Síndrome Febril sin focalidad en Niños

1. Criterios diagnósticos

- Fiebre (temperatura rectal > 38ºC), aguda (< 72 horas evolución), sin causa evidente tras anamnesis y exploración minuciosas.

- Su etiología, clínica y evolución varían según la edad: < 1 mes; 1 - 3 meses; 3 - 36 meses; > 36 meses.

Es importante diferenciar este síndrome febril sin focalidad de corta duración, de la fiebre de origen desconocido que se describe al final de este apartado.

2. Menores de 3 meses: criterios de bajo riesgo (debe cumplirlos todos).

CLÍNICOS

- Madre no portadora de S. agalactiae (tratada o no).

- No RN pre-término.

- No estancia prolongada en Neonatología.

- Sano, con BEG (YIOS < 7, YALE < 11) y exploración normal.

- Sin infecciones aparentes de tejidos blandos ni articulaciones.

- Buena tolerancia oral.

ANALÍTICOS

- Leucocitos 5.000- 15.000/µL.

- Cayados < 1.500/ µL.

- Neutrófilos (NF) totales < 10.000/ µL.

- Índice infeccioso (NF inmaduros/ NF totales).

- RN < 0,12.

- 1- 3 meses < 0,2.

- Orina: tira reactiva negativa o < 5-10 leucocitos /campo y tinción de Gram negativa.

3. Pruebas diagnósticas.

< 1 mes	- Hemograma; bioquímica; PCR; hemocultivo; Sedimento y tinción de Gram de orina (por sondaje); urocultivo. - LCR (< 15 días; > 15 días y YIOS > 7) - Rx PA tórax si síntomas respiratorios o leucocitosis > 20.000/ µL.
1- 3 meses	- Hemograma; bioquímica; PCR; hemocultivo; Sedimento y tinción de Gram de orina (por sondaje); urocultivo. - Rx PA tórax si síntomas respiratorios o leucocitosis > 20.000/ µL. - LCR: si no criterios de bajo riesgo o si antibioterapia empírica.
3- 36 meses	Según escala YALE, temperatura, duración fiebre y estado vacunal: - YALE < 11 y: - T axilar < 39ºC, duración < 24 h: no pruebas. - T axilar < 39ºC, duración ≥24 h: tira de orina. 1. VCN7 (≥ 2 dosis) y tira de orina negativa: no pruebas complementarias adicionales. 2. No VCN7: hemograma, PCR, hemocultivo, Rx tórax (si síntomas respiratorios). - YALE 11-15: Tira de orina, hemograma, PCR, hemocultivo y: - Rx tórax (si fiebre alta > 72 horas, leucocitos > 20.000/µL y PCR elevada. - Valorar PL si lactante < 12 meses, Rx tórax y orina normales y analítica sugestiva infección bacteriana. - YALE 11-15: hemograma, PCR, hemocultivo, sedimento de orina, urocultivo y LCR (si estable).
> 36 meses	- Según EG, hallazgos exploratorios y duración de fiebre (> 5-7 días)

ESCALA YIOS (Young Infant Observation Scale) PARA LACTANTES < 3 MESES.

Puntos	1 (Normal)	3 (Moderado)	5 (Grave)
Esfuerzo respiratorio	Normal	Compromiso leve: FR< 60, retracciones o quejido.	Compromiso grave: esfuerzo inadecuado, apnea, fallo respiratorio.
Perfusión periférica	Rosado, extremidades calientes	Extremidades frías, moteadas	Palidez, signos de shock
Actitud	Sonríe, sin irritabilidad	Irritable, consolable	Irritable, inconsolable
Resultado	- YIOS < 7 = Bajo riesgo de infección bacteriana grave (IBG). - YIOS > 7 = Alto riesgo de IBG.

ESCALA DE YALE DE OBSERVACION PARA NIÑOS 3-36 MESES.

Puntos	1	3	5
Nivel conciencia	Despierto o dormido, pero se despierta fácil	Cierra ojos brevemente cuando está despierto o despierta tras estimulación prolongada	Tendencia al sueño o no despierta al estimularle
Respuesta social	Sonríe, alerta	Sonríe o alerta brevemente	No sonríe o facies ansiosa, inexpresiva o no alerta
Reacción estímulo paterno	Llora brevemente y se calma/ contento	Llanto intermitente	Llanto continuo o poca respuesta
Calidad llanto	Fuerte, tono normal, o no llora	Lloriqueando	Débil o con quejido o tono alto
Coloración	Rosado	Palidez de extremidades o acrocianosis	Palidez o cianosis o moteado
Hidratación	Piel y ojos normales con mucosas húmedas	Piel y ojos normales, boca ligeramente seca	Piel pastosa, pliegue positivo, mucosas secas y/o ojos hundidos
Resultado	- YALE < 11: Riesgo bajo de infección bacteriana grave (IBG). - YALE 12-16: Riesgo intermedio. - YALE > 16: Riesgo alto.

4. Tratamiento antimicrobiano empírico y segun etiología

Agrupados por edad y tipo de paciente	Etiología	Tratamiento empírico		Comentarios
Agrupados por edad y tipo de paciente	Etiología	Elección	Alternativo	Comentarios
Sepsis
- Neonatos: sepsis vertical	Streptococcus gr. B, E. coli, enterococo¹	Ampicilina + gentamicina		No aislamientos de Listeria en 2009¹
- Neonatos: sepsis nosocomial	SCN, K. pneumoniae, enterococo, E. coli¹	Amikacina + vancomicina	Meropenem + vancomicina³	No aislamientos de Listeria en 2009¹
- Neonatos: sepsis adquirida en la comunidad	Streptococcus gr. B, E. coli, neumo y meningococo	Cefotaxima + ampicilina
- Niños sanos	Neumococo, meningococo	Ceftriaxona o cefotaxima²	Vancomicina⁴

Neonatos (< 1 mes)

	Etiología	Tratamiento (dosis/ vía)	Duración
Sepsis vertical	SGB, E. coli, enterococo, L. monocytogenes	Ampicilina (50 mg/Kg/iv/6h) + gentamicina (5 mg/Kg/iv/24 h).	10-14 días
Sepsis nosocomial	SCN, K. pneumoniae, enterococo, E. coli	Amikacina (15 mg/kg/iv/día) + vancomicina (40 mg/kg/iv/dia en cuatro dosis (60 mg/kg/día si meningitis)). Meropenem¹(20 mg/kg/iv/8h) + vancomicina	10-14 días (14- 21 días si meningitis)
Sepsis comunitaria	SGB, E. coli, neumococo, meningococo	Cefotaxima 50 mg/kg/iv/8 h + ampicilina 50 mg/Kg/iv/6h.	10-14 días (14-21 días si meningitis)

¹Si contexto epidemiológico de K. pneumoniae productora BLEE. Si neonato asintomático, analítica y cultivos negativos: duración de tratamiento iv 72 horas. Si neonato con mejoría clínica y cultivos negativos: continuar tratamiento iv. 7 días. Neonato sin mejoría clínica ni analítica y cultivos negativos: repetir cultivos, cambiar antibióticos y pensar en etiología viral (VHS) o micótica. Factores de riesgo para VHS neonatal: primoinfección materna, sobre todo los nacidos vía vaginal; empleo de electrodos en cuero cabelludo fetal; lesiones en piel, boca, ojos, convulsiones y pleocitosis en LCR. Añadir Aciclovir: 20 mg/kg/día en 3 dosis iv.

Niños y lactantes (1-3 meses)

	Etiología	Tratamiento (dosis/ vía)	Duración
Afectación del estado general	BGN, SGB, S. pneumoniae, H. Influenzae, Salmonella spp, N. meningitidis	Ampicilina (50 mg/Kg/iv/6h ) + cefotaxima (200mg/kg/dia en tres dosis) o gentamicina (5mg/kg/24h/iv) ¹	10-14 días (14-21 días si meningitis)
Riesgo de bacteriemia oculta	S. pneumoniae	Ceftriaxona (50-100mg/kg/día/ im) ó amoxicilina (80 mg/kg/día/vo).	7 días
Bacteriemia oculta	Todo lactante con síndrome febril sin focalidad y con hemocultivo positivo (bacteriemia oculta), necesita nueva reevaluación. La actitud depende del microorganismo aislado, la situación clínica y la actitud adoptada en la primera evaluación: - BO por neumococo, niño asintomático y afebril: si ya está en tratamiento con amoxicilina oral (80 mg/kg/día), se mantendrá hasta 7 días; si no se había iniciado, extraer nuevo hemocultivo e iniciarlo. - BO por neumococo, BEG, pero persiste fiebre > 38ºC: extraer nuevo hemocultivo y considerar punción lumbar y tratamiento con ceftriaxona im, de forma ambulatoria ó ingreso para tratamiento iv. - BO por neumococo y signos de toxicidad sistémica: nuevo hemocultivo, realizar punción lumbar e ingreso y tratamiento antibiótico iv (cefotaxima +/- vancomicina). - Si BO por otros gérmenes: extraer nuevo hemocultivo, realizar punción lumbar e ingreso para tratamiento antibiótico iv. hasta resultado del nuevo hemocultivo por su mayor riesgo de desarrollar IBG. Como alternativa en niños con BEG y afebriles: manejo ambulatorio con ceftriaxona im (50 mg/kg/día) hasta resultado del nuevo hemocultivo.

1. Si sospecha de ITU: Ampicilina + gentamicina a las dosis indicadas, duración 7-10 días.

Niños y lactantes (> 3 meses)

Etiología	Tratamiento (dosis/ vía)	Duración
S. pneumoniae	Cefotaxima (200 mg/kg/día iv dividida en 3 dosis) ó ceftriaxona (100mg/kg/díaiv)	10-14 d
N. meningitidis	Cefotaxima (200 mg/kg/díaiv dividida en 3 dosis)	10-14 d
S. pyogenes	Penicilina G (250.000 U/kg/díaiv dividida en 6 dosis) ó cefotaxima (200 mg/kg/díaiv dividida en 3 dosis) + clindamicina (40mg/kg/díaiv dividida en 4 dosis)	10-15 d.
S. aureus	Cloxacilina (100mg/kg/div dividida en 4 dosis) ó vancomicina (60mg/kg/div dividida em 4 dosis) si SAMR	2 a 4 s.

Síndrome Febril sin focalidad en Niños

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