Dosificación antimicrobianos y ajustes según función renal

Monitorización de antimicrobianos

AUTORES: Julia Mª Praena Segovia (coordinadora)¹, Maria Victoria Gil², Rafael Hinojosa³, Luis Gil⁴, Virginia Cabello⁴y Francisco de la Cerda⁵_.

UNIDADES CLINICAS: ¹UCEIMP, ²Farmacia, ³Cuidados Críticos y Urgencias de Adultos, ⁴Nefrología y ⁵Pediatría.

Monitorización de antimicrobianos:

Objetivo: Individualizar dosis de antimicrobiano para conseguir mayor efectividad y evitar toxicidad-
Una de las indicaciones para realizar monitorización farmacocinética durante el tratamiento es que el paciente presente insuficiencia renal o esté con alguna técnica de depuración extrarrenal.

VANCOMICINA

En la guía específica de optimización del tratamiento con vancomicina (19) se recomienda extraer niveles antes de la 4ª dosis, pero en un paciente con insuficiencia renal o con técnicas de depuración extrarrenal no podemos esperar a la 4ª dosis, ya que la dosificación suele ser cada 48-96 horas.

La monitorización de los niveles valle de vancomicina se realizará en las siguientes situaciones:

Siempre que se vaya a prolongar el tratamiento con Vancomicina o Aminoglicósidos más de una semana.
Siempre que esté indicado usar uno de estos antibióticos por antibiograma.
En presencia de una sepsis grave.

Tabla 1: Monitorización Vancomicina en insuficiencia renal
Es importante administrar dosis de carga de 20 mg/Kg para alcanzar el estado estacionario e individualizar posteriormente modificar en función de los niveles plasmáticos, obteniendo el primer nivel antes de la 2 ó 3ª dosis:
- Aclaramiento 50-25 ml/h	Dosis de carga 20 mg/Kg y a las 24h 15 mg/Kg sacando un nivel valle antes de administrar la dosis, individualizando posteriormente la posología.
- Aclaramiento 25-10 ml/h	Dosis de carga 20 mg/Kg y a las 48h 15 mg/Kg sacando un nivel valle antes de administrar la dosis, individualizando posteriormente la posología.
- Aclaramiento < 10 ml/h (Hemodiálisis):	Dosis de carga 20 mg/Kg y extraer nivel antes de la siguiente sesión de hemodiálisis para estimar dosis a administrar al final de la misma. Si no se van a monitorizar niveles hasta la 3ª sesión y se utiliza un filtro de alta permeabilidad, debe administrarse una dosis de 500mg de vancomicina al final de la 2ª sesión. En los pacientes en situación de sepsis grave o shock séptico deben realizarse niveles antes de la 2ª dosis (48h).

AMINOGLUCÓSIDOS

Los aminoglucósidos muestran efecto sinérgico con algunos antibióticos. A excepción de las infecciones del tracto urinario, los aminoglucósidos rara vez se deben usar en monoterapia para tratar infecciones.

Dosificación convencional

La estrategia de dosificación que aparece recomendada en las guías es la ampliación del intervalo de administración a una vez al día con dosis más altas.

Las concentraciones de aminoglucósidos objetivo con esta estrategia son las recogidas en la siguiente tabla:

Tabla 2: Objetivo dosificación de ampliación de intervalo
	Gentamicina/ tobramicina	Amikacina
Pico	16-20mcg/ml	40-60mcg/ml
Valle	< 1mcg/ml	< 4mcg/ml

Es necesario extraer 2 muestras: un pico y valle, se puede monitorizar en la 2º dosis:

Tabla 3: Dosificación aminoglucósidos
Dosificación convencional¹	Valle: antes de la dosis Pico: 30 min tras finalizar la infusión
Dosificación ampliación de intervalo	Valle: 6 horas post-infusión Pico: 30 min tras finalizar la infusión
Hemodiálisis	Extraer 3 muestras: 30 min post-infusión, 3 horas después de finalizar la diálisis y 24 horas antes de la siguiente diálisis. La dosis se puede administrar antes o después de la diálisis (tras extraer el nivel a las 3h de haber finalizado la misma). Es necesario individualizar en cada caso.

¹Dosificación convecional: se recomienda obtener los niveles valle justo antes de administrar la dosis y 30 min tras finalizar la infusión si presenta alteracion de la función renal o alteraciones en el volumen de distribución (anasarca, grandes quemados, shock séptico, riesgo de nefrotoxicidad).

VORICONAZOL

La disponibilidad de triazoles para la prevención y el tratamiento de la aspergilosis invasora (AI), entre otras infecciones fúngicas invasoras (IFI), ha mejorado el pronóstico de la misma. Voriconazol es el fármaco de elección en el tratamiento en primera línea de la AI, pero su biodisponilidad es imprecedible y está determinada genéticamente.

Indicación

Tabla 4: Situaciones donde se indica la monitorización de niveles de voriconazol
1. Solicitar en todos los pacientes que reciban voriconazol como tratamiento empírico o dirigido de AI, a partir del 4º día.
2. En todos aquellos pacientes con niveles iniciales menores de 1 mg/L, tras realizar el ajuste de la dosis que sea necesario.
3. En caso de sospecha de AI refractaria:	Falta de respuesta: persistencia de fiebre y no reducción del número o tamaño de las lesiones o reducción no significativa -50% Progresión (empeoramiento clínico y progresión radiológica o diseminación a otras localizaciones).
4. Cambio de tratamiento a vía oral
5. Tratamiento concomitante con otros fármacos con potenciales interacciones
6. En caso de sospecha efectos adversos (sobre SNC o hepáticos)

Tabla 5: Ajuste posología voriconazol en función niveles farmacocinéticos:
Dirigir el tratamiento de la AI con voriconazol mediante la monitorización de niveles plasmáticos se relaciona con mayor tasa de respuesta completa o parcial.
Objetivo y rango terapéutico de voriconazol	1mg/L - 5,5 mg/L.
Concentraciones menores de 1 mg/L	Conllevarían un aumento de dosis y una nueva monitorización, ya que se han relacionado con fracaso terapéutico reversible al aumentar la dosis hasta alcanzar niveles terapéuticos.
Las concentraciones superiores a 5,5 mg/L	Conllevarían una reducción de la dosis, ya que estas concentraciones se han relacionado con mayor toxicidad en SNC y hepática sin beneficio clínico documentado.

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Ajuste pediátrico de de antimicrobianos en ERC, diálisis y técnicas de depuración continua

AUTORES: Julia Mª Praena Segovia (coordinadora)¹, Francisco de la Cerda², Maria Victoria Gil³, Virginia Cabello⁴, Luis Gil⁴y Rafael Hinojosa⁵.UNIDADES CLINICAS: ¹UCEIMP, ²Pediatría, ³Farmacia, ⁴Nefrología y ⁵Cuidados Críticos y Urgencias de Adultos

AJUSTE PEDIÁTRICO DE ANTIMICROBIANOS EN ERC, DIÁLISIS Y TÉCNICAS DE DEPURACIÓN CONTINUA

El filtrado glomerular (FG) en pediatría se calcula a partir de la creatinina plasmática y la talla del niño mediante la fórmula de Schwartz: FG estimado (mL/min/1.73 m²) = , donde k es una constante cuyo valor es 0.413 para todas las edades.

La relación de dosificaciones reflejadas en la tabla, mientras no se especifique lo contrario, hace referencia a niños mayores de 14 días de vida y con más de 2000 gr de peso. Cuando la dosis pediátrica calculada alcance la dosis de adulto deberan seguirse las recomendaciones de dosificación para población adulta.

Fármaco (vía administración)

Dosis para función renal normal

Ajuste en enfermedad renal crónica

FG (mL/min/1,73m²)

Ajuste en diálisis

Ajuste técnicas continuas

50-30

29-10

<10

ACICLOVIR

(oral o i.v.)

30-80 mg/kg/día

q8h-5x/día

10 mg/kg/dosis

q12h

10 mg/kg/dosis

q24h

5 mg/kg/dosis

q24h

HD y DP:

5 mg/kg/dosis q24h

(postdiálisis en HD)

10 mg/kg/dosis

q12h

AMIKACINA

(i.v. o i.m.)

5-7.5 mg/kg/dosis

q8h o

15 mg/kg/dosis

q24h

4-7.5 mg/kg/dosis

q24h

4-7.5 mg/kg/dosis

q48h

3-4 mg/kg/dosis

q48h-72h

HD y DP: 3-4 mg/kg q48h

(postdiálsis en HD).

DP intraperitoneal: carga 25 mg/L, manten 12 mg/L.

Monitorizar niveles plasmáticos

7.5 mg/kg q24h

(monitorizar niveles plasmáticos)

AMOXICILINA

(oral)

20-50 mg/kg/día q8h.

(altas dosis: 80-90 mg/kg/día q12h)

100%

8-20 mg/kg/dosis (altas dosis: 20 mg/kg) q12h

8-20 mg/kg/dosis (altas dosis: 20 mg/kg) q24h

HD y DP: 8-20 mg/kg/dosis (altas dosis: 20 mg/kg) q24h, en HD administrar postdiálisis.

N/A

AMOXICILINA / CLAVULÁNICO

(oral)

20-40 mg/kg/día q8h.

Altas dosis: 80-90 mg/kg/día q8-12 h de presentación 8:1 (dosis referidas en mg de amoxicilina)

100%

8-20 mg/kg/dosis (altas dosis:

20 mg/kg de la presentación 8:1) q12h

8-20 mg/kg/dosis (altas dosis: 20 mg/kg de la presentación 8:1) q24h

HD y DP: 8-20 mg/kg/dosis (altas dosis: 20 mg/kg) q24h, en HD administrar postdiálisis.

N/A

AMPICILINA

(i.v. o i.m.)

100-200 mg/kg/día q6h

35-50 mg/kg/dosis q6h

35-50 mg/kg/dosis q8-12h

35-50 mg/kg/dosis q12h

HD y DP: 35-50 mg/kg/dosis q12h

35-50 mg/kg/dosis q6h

AMPICILINA / SULBACTAM

(i.v.)

100-200 mg/kg/día q6h (dosis en mg de ampicilina)

35-50 mg/kg/dosis

q8h

35-50 mg/kg/dosis q12h

35-50 mg/kg/dosis q24h

HD y DP: 35-50 mg/kg/dosis q24h. DP intraperitoneal: carga 1 gr/L, manten 100 mg/L

35-50 mg/kg/dosis q8h

ANFOTERICINA B LIPOSOMAL

(i.v.)

3-5 mg/kg/día q24h

100%

HD y DP: 100%

100%

AZITROMICINA

(oral)

Dosis inicial de

10 mg/kg

y continuar con

5 mg/kg/día q24h

100%

HD y DP: 100%

100%

AZTREONAM

(i.v. o i.m.)

90-120 mg/kg/día

q8h

100%

15-20 mg/kg/dosis

q8h

7.5-10 mg/kg/dosis

q12h

HD y DP:

7.5-10 mg/kg q12h.

DP intraperitoneal: carga 1 gr/L, manten 250 mg/L

100%

CASPOFUNGINA

(i.v.)

Primer día:

70 mg/m² (máx 70 mg) q24; continuar con 50 mg/m²(máx 50 mg) q24h

100%

HD y DP: 100%

100%

(ajustar en fallo hepático)

CEFACLOR

(oral)

20-40 mg/kg/día

q8-12h

100%

50%

HD: 50%, precisa dosis extra postHD

DP: 50%

N/A

CEFADROXILO

(oral)

30 mg/kg/día

q12 h

100%

15 mg/kg

q24h

15 mg/kg

q36h

HD: 15 mg/kg q24h

DP: 15 mg/kg q36h

N/A

CEFALEXINA

(oral)

25-50 mg/kg/día

q6h

5-10 mg/kg/dosis

q8h

5-10 mg/kg/dosis

q12h

5-10 mg/kg/dosis

q24h

HD y DP:

5-10 mg/kg/dosis

q24h (postdiálisis en HD)

N/A

CEFAZOLINA

(i.v. o i.m.)

50-100 mg/kg/día

q8h

100%

25 mg/kg/dosis

q12h

25 mg/kg/dosis

q24h

HD y DP:

25 mg/kg q24h.

DP intraperitoneal: carga 500 mg/L; manten 125 mg/L

25 mg/kg q8h

CEFEPIME

(i.v. o i.m.)

50 mg/kg/dosis

q8-12h

50 mg/kg/dosis

q 24 h

50 mg/kg/dosis

q24h

50 mg/kg/dosis

q48h

HD y DP:

50 mg/kg q24h

50 mg/kg q12h

CEFIXIMA

(oral)

8 mg/kg/día

q12-14h

100%

75%

50%

HD y DP:

50%

N/A

CEFOTAXIMA

(i.v. o i.m.)

100-200 mg/kg/día

q8h

35-70 mg/kg/dosis

q8-12h

35-70 mg/kg/dosis

q12h

35-70 mg/kg/dosis

q24h

HD y DP:

35-70 mg/kg q24h.

DP intraperitoneal: carga 500 mg/L; manten 125 mg/L

35-70 mg/kg/dosis

q12h

CEFOXITINA

(i.v. o i.m.)

80-160 mg/kg/día

q6h

20-40 mg/kg/dosis

q8h

20-40 mg/kg/dosis

q12h

20-40 mg/kg/dosis

q24h

HD y DP:

20-40 mg/kg/dosis

q24h

20-40 mg/kg/dosis

q8h

CEFTAZIDIMA

(i.v. o i.m.)

75-150 mg/kg/día

q8h

50 mg/kg/dosis

q12h

50 mg/kg/dosis

q24h

50 mg/kg/dosis

q48h

HD y DP:

50 mg/kg/dosis

q48h (postdiálisis en HD).

DP intraperitoneal:

carga 500 mg/L, manten 125 mg/L

50 mg/kg q12h

CEFTIBUTENO

(oral)

4,5 mg/kg/dosis

q12h

50%

25-50%

25%

HD: 100% sólo tras la diálisis

DP: 25%

25-50%

CEFTRIAXONA

(i.v. o i.m.)

50-100 mg/kg/día

q12-24h

100%

q24h

100%

q24h

100%

q24h

HD y DP:

50 mg/kg/dosis q24h

CEFUROXIMA

(i.v. o i.m.)

75-150 mg/kg/día

q8h

100%

25-50 mg/kg/dosis

q12h

25-50 mg/kg/dosis

q24h

HD y HD:

25-50 mg/kg/dosis q24h.

DP intraperitoneal: carga 500 mg/L, manten 125 mg/L

25-50 mg/kg

q8h

CEFUROXIMA-AXETILO

(v.o.)

30 mg/kg/día

q12h

100%

15 mg/kg/dosis

q12h

15 mg/kg/dosis

q24h

HD y DP:

15 mg/kg/dosis q24h

N/A

CIPROFLOXACINO

(oral o i.v.)

Oral: 20-30 mg/kg/día q12h

(fibrosis quística: 30 mg/kg/día

q8-12h i.v. o

40 mg/kg/día

q12h v.o.)

100%

10-15 mg/kg/dosis q18h

10-15 mg/kg/dosis q24h

HD y DP: 10-15 mg/kg/dosis q24h (en HD postdiálisis).

DP intraperitoneal:

carga 50 mg/L, manten 25 mg/L

10-15 mg/kg/dosis q12h

CLARITROMICINA

(oral o i.v.)

15 mg/kg/día

q12h

100%

4 mg/kg/dosis

q12h

4 mg/kg/dosis

q24h

HD y DP:

4 mg/kg/dosis q24h

N/A

CLINDAMICINA

(oral o i.v.)

Oral: 10-30 mg/kg/día q6-8h

I.v.: 25-40 mg/kg/día q6h

100%

HD y DP: 100%.

DP intraperitoneal: carga 300 mg/L, manten 150 mg/L

100%

CLOXACILINA

(oral o i.v.)

50-100 mg/kg/día

q6h (máx 4 gr/día)

100%

DH y DP: 100%

100%

DAPTOMICINA

(i.v.)

6 mg/kg/dosis

q24h

(dosis pediátrica no disponible, no se recomienda su uso)

100%

4 mg/kg/dosis

q24h

4 mg/kg/dosis

q48h

HD y DP:

4 mg/kg/dosis q48h (postdiálisis en HD)

8 mg/kg/dosis q48h (monitorizar CPK cada semana)

DOXICICLINA

(oral o i.v.)

>8 años: 2-4 mg/kg/día q12-24h

100%

1 mg/kg/dosis q12h

HD y DP:

1 mg/kg/dosis q12h

100%

ERITROMICINA

(oral o i.v.)

Oral: 30-50 mg/kg/día q6-8h

I.v: 15-50 mg/kg/día q6h

100%

10-17 mg/kg/dosis q8h

HD y DP:

10-17 mg/kg/dosis q8h

100%

ERTAPENEM

(i.v.)

*3 meses-13 años:

15 mg/kg/dosis q12h (máx 1 gr/día)

*>13 años: igual que adultos

100%

50%

(para FG<30 mL/min/1,73 m²)

HD y DP: 50%

----

ESTREPTOMICINA

(i.m.)

20-40 mg/kg/día

q24h

4-7.5 mg/kg/dosis

q24h

4-7.5 mg/kg/dosis

q48h

3-7.5 mg/kg/dosis

q72-96h

HD y DP:

3-7.5 mg/kg/dosis

q72-96h

(monitorizar niveles plasmáticos)

7.5 mg/kg/dosis

q24h

(monitorizar niveles plasmáticos)

ETAMBUTOL

(oral o i.v.)

15-25 mg/kg/día

q24h

100%

15-25 mg/kg/dosis

q36h

15-25 mg/kg/dosis

q48h

HD y DP:

15-25 mg/kg/dosis

q48h

100%

FAMCICLOVIR

(oral)

Adolescentes:

250-750 mg/día

q8h (tratamiento) o q12h (supresión)

Tratamiento: 500 mg q12h

Supresión: 125 mg q12h

Tratamiento: 500 mg q24h

Supresión: 125 mg q24h

Tratamiento: 500 mg q24h

Supresión: 125 mg q24h

HD y DP: 500 mg q24h (tratamiento),

125 mg q24h (supresión)

Tratamiento:

500 mg q12h

Supresión:

125 mg q12h

FLUCITOSINA

(oral o i.v.)

100-150 mg/kg/día q6h

25-37.5 mg/kg/dosis

q8h

25-37.5 mg/kg/dosis

q12h

25-37.5 mg/kg/dosis

q24h

HD y DP:

25-37.5 mg/kg/dosis q24h

25-37.5 mg/kg/dosis q8h (monitorizar niveles plasmáticos)

FLUCONAZOL

(oral o i.v.)

3-12 mg/kg/día q24h

1.5-6 mg/kg/día

q24h

1.5-6 mg/kg/día

q24h

1.5-6 mg/kg/dosis

q48h

HD y DP:

1.5-6 mg/kg/dosis

q48h (administrar postdiálisis en HD)

6 mg/kg/dosis

q24h

FOSCARNET

(i.v.)

Mantenim CMV:

90-120 mg/kg/día q24h

60-80 mg/kg/dosis

q48h

50-65 mg/kg/dosis

q48h

No recomendado

HD y DP: no recomendado

60-80 mg/kg

q48h

Fosfomicina

(oral)

25-50 mg/kg/dosis q6h

100%

HD y DP: 100%

N/A

GANCICLOVIR

(iv)

Inducción (14-21días):

10 mg/kg/día q12h;

mantenimiento:

5 mg/kg/día q24h

Inducción:

2.5 mg/kg/dosis q24h;

mantenim: 1.25 mg/kg/dosis q24h

Inducción:

1.25 mg/kg/dosis q24h;

mantenim: 0.625 mg/kg/dosis q24h

Inducción:

1.25 mg/kg/dosis 3x/semana;

mantenim: 0.625 mg/kg/dosis 3x/semana

HD y DP: Inducción 1.25 mg/kg/dosis 3x/semana;

mantenim: 0.625 mg/kg/dosis 3x/semana

(postdiálisis en HD)

Inducción:

2.5 mg/kg/dosis q24h;

mantenim:

1.25 mg/kg/dosis q24h

GENTAMICINA

(i.v. o i.m.)

2.5 mg/k/dosis

q8h o

5 mg/kg/dosis

q24 h

2.5-3.5 mg/kg/dosis q24h

3-4 mg/kg/dosis

q48h

2 mg/kg/dosis

q72h

HD y DP: 2 mg/kg (postHD en HD).

DP intraperitoneal: carga 8 mg/L, manten 4 mg/L.

Monitorizar niveles plasmáticos

2-2.5 mg/kg

q 12-24h

Monitorizar niveles plasmáticos

IMIPENEM

(i.v.)

60-100 mg/kg/día

q6h

7-13 mg/kg/dosis

q8h

7.5-12.5 mg/kg/dosis

q12h

7.5-12.5 mg/kg/dosis

q24h

HD y DP:

7.5-12.5 mg/kg/dosis q24h (postdiálisis en HD)

DP intraperitoneal:

carga 250 mg/L, manten 50 mg/L

7-13 mg/kg/dosis q8h

ISONIAZIDA

(oral)

Profilaxis:

10 mg/kg/día q24h

Tratamiento:

10-15 mg/kg/día q12-24h

100%

HD y DP:

100%

(postdiálisis en HD)

100%

ITRACONAZOL

(oral)

3-10 mg/kg/día q12h

100%

HD y DP: 100%

100%

KETOKONAZOL

(oral)

3.3-6.6 mg/kg/día q24h

100%

HD y DP: 100%

100%

LAMIVUDINA

(oral)

4 mg/kg/dosis

q12h

4 mg/kg/dosis

q24h

2 mg/kg/dosis

q24h

1 mg/kg/dosis

q24h

HD y DP:

1 mg/kg/dosis q24h

4 mg/kg/dosis

q24h

LEVOFLOXACINO

(oral o i.v.)

*≤ 5 años: 5-10 mg/kg/dosis q12h.

*>5 años: 5-10 mg/kg/dosis q24h

100%

5-10 mg/kg/dosis q24h

(todas las edades)

5-10 mg/kg/dosis q48h

(todas las edades)

HD y DP: 5-10 mg/kg/dosis q48h

(todas las edades)

10 mg/kg/dosis q24h

LINEZOLID

(oral o i.v.)

*<5 años o EFRV: 10 mg/kg/dosis q8h

*5-11 años: 10 mg/kg/dosis q12h.

100%

HD y DP: 10 mg/kg/dosis q12h (todas las edades)

100%

MEROPENEM

(i.v.)

60-120 mg/kg/día

q8h

20-40 mg/kg/dosis

q12h

10-20 mg/kg/dosis q12h

10-20 mg/kg/dosis q24h

HD y DP: 10-20 mg/kg/dosis q24h (postdiálisis en HD)

20-40 mg/kg/dosis q12h

METRONIDAZOL

(oral o i.v.)

15-30 mg/kg/día

q6-8h

100%

4 mg/kg/dosis q6h

HD y DP:

4 mg/kg/dosis q6h

100%

MICAFUNGINA

(i.v.)

* <40 kg: 2-4 mg/kg/día q24h

*>40 kg: 100-200 mg q24h

100%

HD y DP: 100%

100%

OFLOXACINO

(oral, i.v.)

15 mg/kg/día

q12h

7.5 mg/kg/dosis

q24h

7.5 mg/kg/dosis

q24h

7.5 mg/kg/dosis

q48h

HD y DP:

7.5 mg/kg/dosis

q48h

7.5 mg/kg/dosis

q24h

PENICILINA G

(i.v. o i.m.)

*Neonatos <2kg: <7días, 50000 UI/kg q12h; >7días,

75000 UI/kg q8h.

*Neonatos >2kg: <7días, 50000 UI/kg q8h; >7días,

50000 UI/kg q6h.

*Lactantes y niños: 50000-75000

UI/kg q6h

100%

75%

20-50%

HD y DP:

20-50%

(postdiálisis en HD)

75%

PIPERACILINA / TAZOBACTAM

(i.v.)

200-300 mg/kg/día q6h

(dosis en mg de piperacilina)

35-50 mg/kg/dosis

q6h

35-50 mg/kg/dosis q8h

HD y DP: 50-75 mg/kg/dosis q12h

35-50 mg/kg/dosis q8h

PIRAZINAMIDA

(oral)

20-40 mg/kg/día

q12-24h

100%

40 mg 3x/semana

HD y DP:

40 mg 3x/semana

Evitar en pacientes con FG <30 mL/min/1,73m²

RIFAMPICINA

(oral)

10-20 mg/kg/día

q12-24h

100%

HD y DP: 100%

100%

TEICOPLANINA

(i.v. o i.m.)

Primer día:

20 mg/kg/día q12h; continuar con 6-10 mg/kg/día q24h

1-4 mg/kg/dosis q24h

1 mg/kg/dosis q24h

HD y DP:

1 mg/kg/dosis q24h (postdiálisis en HD).

DP intraperitoneal: carga 400 mg/L, manten 20 mg/L

1-4 mg/kg/dosis q24h.

Monitorizar niveles plasmáticos

TRIMETOPRIM / SULFAMETOXAZOL

(oral o i.v.)

5/20 mg/kg/día

q6-12h

5-7.5 mg (TMP)/kg/dosis q8h

5-10 mg/kg/dosis q12h

No recomendado (si se usa: 5-10 mg/kg/dosis q24h)

HD y DP: No recomendado, pero si se usa: 5-10 mg/kg/dosis q24h.

5 mg/kg/dosis q8h

TOBRAMICINA

(i.v. o i.m.)

2.5 mg/kg/dosis

q8h o

5 mg/kg/dosis

q24h

2.5-3.5 mg/kg/dosis q24 h

3-4 mg/kg/dosis q48h

2 mg/kg/dosis

q72h

HD y DP: 2 mg/kg (postdiálisis en HD)

DP intraperitoneal: carga 8 mg/mL, manten 4 mg/L.

Monitorizar niveles plasmáticos

2-2.5 mg/kg

q 12-24 h,

monitorizar niveles plasmáticos

VALACICLOVIR

(oral)

Niños > 12 años:

20 mg/kg/dosis

q8h

20 mg/kg/dosis

q12h

20 mg/kg/dosis

q24h

10 mg/kg/dosis

q24h

HD y DP:

10 mg/kg/dosis q24h

(postdiálisis en HD)

N/A

VALGANCICLOVIR

(oral)

De 4 meses -16 años, cálculo de la dosis para PROFILAXIS infección CMV postrasplante

Dosis (mg q24h) = 7 x Superf. corporal (m²) ^a x FG estimado (Schwartz) ^b

(dosis máxima 900 mg q24h)

HD y DP: no se recomienda su uso

N/A

VANCOMICINA

(i.v.)

10 mg/kg/dosis q6h o 15 mg/kg/dosis q8h

10 mg/kg/dosis

q12h

10 mg/kg/dosis

q18-24h

10 mg/kg/dosis

ajustando según niveles plasmáticos

HD y DP: 10 mg/kg/dosis

ajustando según niveles plasmáticos.

DP intraperitoneal: carga 1000 mg/L, manten 25 mg/L

10 mg/kg/dosis q12-24h, monitorizando niveles plasmáticos

VORICONAZOL

(oral o i.v., en ERC se recomienda la administración oral)

Entre 2-14 años con <50 kg: primer día

9 mg/kg/dosis q12h; continuar con

8 mg/kg/dosis q12h.

100%

HD y DP: 100%

100%

(DP: diálisis peritoneal; EFRV: Enterococcus faecium resistente a vancomicina; ERC: enfermedad renal crónica; HD: hemodiálisis; i.m: intramuscular; i.v: intravenosa; N/A: no aplicable)

^a Superficie corporal calculada según la fórmula de Mosteller: SC (m²) = .

^b Filtrado glomerular (FG) estimado según la fórmula de Schwartz: FG (mL/min/1.73 m²) = , donde Cr es la creatinina plasmática y k es una constante cuyo valor es 0.413. Para el cálculo de la dosis de valganciclovir se tendrá en cuenta un valor máximo de FG de 150 mL/min/1.73 m²

BIBLIOGRAFÍA

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Ficha técnica Valcyte. Página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/69760/FT_69760.pdf . Consultado en noviembre de 2014.

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Ajuste de antimicrobianos y antivirales en paciente crítico: TDE (Terapia de depuración extracorpórea) y ECMO (Oxigenador de membrana extracorpóreo).

AUTORES: Julia Mª Praena Segovia (coordinadora)¹, Rafael Hinojosa², Luis Gil³, Virginia Cabello³, Francisco de la Cerda⁴_^,Maria Victoria Gil⁵

UNIDADES CLINICAS: ¹UCEIMP, ²Cuidados Críticos y Urgencias de Adultos,³Nefrología,⁴Pediatríay ⁵Farmacia.

MÉTODOS PARA CALCULAR LA DOSIS DE FÁRMACOS DURANTE TDE y ECMO

TDE (Terapia de depuración extracorpórea) y ECMO (Oxigenador de membrana extracorpóreo)

– El ajuste de dosis de antimicrobianos en los pacientes con las terapias de soporte renal y cardiorrespiratoria es bastante dificultoso por los cambios en la farmacocinética y farmacodinamia de los pacientes críticos.

– La farmacocinética observada en pacientes renales crónicos no es generalizable al paciente crítico y orientaciones sobre las dosis de los antibióticos no son a menudo referidas en la ficha técnica de los mismos cuando el enfermo es sometido a este tipo de terapias de soporte.

– Unas guías para dosificar a estos pacientes se mantienen esquivas por la disponibilidad de datos insuficientes, y por ello, la monitorización sérica debe ser considerada primordial cuando sea posible.

– Cuando se utilizan este tipo de técnicas podemos infradosificar los fármacos con un impacto notable sobre la supervivencia o sobredosificar con la aparición de efectos adversos. La cantidad de fármaco eliminado dependerá de la modalidad terapéutica empleada (convección y/o difusión), lugar de reposición de fluidos en las técnicas de convección (prefiltro o postfiltro) influyen en la concentración, la dosis de convección y difusión y la cantidad de líquido eliminado, el flujo de sangre, superficie y material del filtro (cierto grado de adsorción de las drogas dentro del filtros de poliacrilonitrilo y polimetil-metacrilato).

NORMAS GENERALES

A. La dosis de carga. Estos pacientes al incrementar el volumen de distribución requieren el empleo de una mayor dosis inicial para rápidamente lograr unas concentraciones de antibióticos terapéuticas. La dosis de carga no varía en función del aclaramiento de la molécula, sólo en función del volumen de distribución. Dosis de carga = Cdeseada x Vd

B. Dosis de mantenimiento. Existen varios métodos para ajustar las dosis en estas circunstancias

B.1.Basado en el aclaramiento de creatinina. Sumamos el aclaramiento renal residual de los pacientes junto al aclaramiento exógeno añadido por la terapia de soporte, y sobre éste, dosificar siguiendo las recomendaciones de las guías de práctica clínica. Uno de los principales problemas es que estos fármacos no sólo son filtrables, en ocasiones también son excretables o reabsorbibles a nivel tubular con el riesgo de sobredosificar o infradosificar el antimicrobiano.

B.2.Basados en la Fracción de Aclaramiento. Ajustamos la dosis dependiendo de los siguientes cálculos:

1.Cl = CLR + ClNR + ClEC

Matzke GR. et al.Drug dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease – a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International 2011.

Aclaramiento total = Aclaramiento renal + Aclaramiento no renal + Aclaramiento extracorpóreo.

2.Pacientes con terapia renal con modo convectivo

(HFVVC – Hemofiltración veno-venosa continúa)

ClEC convectivo = S x Quf (ml/min).

3.S = Coeficiente de cribado = Cuf / (Cart + Cvena)/2).

S es la proporción de una molécula que atraviesa una determinada membrana. Volumen de ultrafiltrado por unidad de tiempo (Quf) es la dosis de convección + extracción total de líquido (balance negativo).

Concentración de la sustancia que estamos ajustando su dosis, a nivel del ultrafiltrado (Cuf), prefiltro (Cart) y postfiltro(Cvena)

4. Cuando la reposición de líquidos en los métodos de convección lo administramos prefiltro, hay un efecto de dilución con reducción del aclaramiento total. En ese caso, la fórmula anterior (2) quedará:

ClEC convectivo con reposición prefiltro = S x Quf x (Flujo de sangre (QB) / Flujo de sangre (QB) + Flujo de reposición prefiltro QRpref)

5. Pacientes con terapia renal con modo difusivo (HDVVC Hemodiálisis veno-venosa continúa):

ClEC difusivo = S x Qd (ml/min)

Qd = Dosis / Flujo de diálisis

6. Cuando se emplean ambos modos de terapia (HDFVVC Hemodiafiltración veno-venosa continúa):

ClEC convectivo + difusivo = (S x Quf) + (S x Q d)

Si no conocemos S o no podemos calcularla, podemos sustituirla por alfa (α) que representa la fracción libre no unida a proteínas.

7. Para que una vía de aclaramiento sea considerada como clínicamente significativa debe ser mayor del 25 – 30% del total del aclaramiento de una sustancia (las moléculas deben tener una baja unión a proteínas, bajo volumen de distribución y eliminación predominantemente renal para ser importante su eliminación por las terapias de soporte renal).

FClEC = ClEC / (CLNR + CLR)

CLNR es el aclaramiento no renal y CLR es el aclaramiento renal.

En esta situación tenemos 2 aproximaciones:

B3. Basada en la dosis en situación normal

Dosis con TDE = Dosis normal x FClEC.

En este caso, la elección de modificar el intervalo sumando dosis se tomará en base a la farmacodinamia de cada fármaco.

B4. Basada en la dosis con fallo renal

Dosis con TDE = Dosis FRA x (1 - FClEC) o

Intervalo con TDE = Intervalo en FRA x (1 - FClEC)

- Para fármacos sin riesgo tóxico, los resultados de las formulaciones empíricas de deben aumentar en un 30%, evitando el riesgo de la infradosificación.

- Los intervalos de dosis deben adaptarse a las características farmacocinéticas y farmacodinámicas. Para compensar la nueva ruta de eliminación, se deberá seleccionar si aumentar la dosis disminuyendo el intervalo que tendría en situaciones de FRA sin TDE (fármacos concentración dependiente) o disminuyendo el intervalo con / sin aumento de dosis (fármacos tiempo dependientes)

Objetivos bactericidas de antibióticos con respecto a las características farmacocinéticas y farmacodinámicas.

Clasificación de los antibióticos	Definición de Objetivo PK / PD	Objetivo PK / PD
Concentración - dependiente	Ratio de concentración pico del antibiótico con respecto a CMI del germen (Cmáx / CMI)	Aminoglucósidos (Cmáx / CMI) 8:10 Daptomicina (Cmáx / CMI) 8:10 AUC0-24 /CMI 100
Tiempo - dependiente	Porcentaje de tiempo durante los intervalos de dosis para la cual la concentración plasmática libre del antibiótico permanece mayor que la CMI del patógeno (%fT> CMI)	Betalactámicos 50 – 70% (%fT> CMI) Carbapenems > 40% (%fT> CMI) Linezolid 40 – 80% (%fT> CMI)
Concentración – dependiente con tiempo - dependencia	Ratio del área bajo la curva tiempo – concentración (AUC) durante 24 horas, con respecto a la CMI (AUC0-24 /CMI)	Fluoquinolonas (Cmáx / CMI) 10 AUC0-24 /CMI 125 (Ciprofloxacino en Gram negativos) Glicopéptidos AUC0-24 /CMI > de 400 (Vancomicina para Stafilococo aureus) Colistina AUC0-24 /CMI 53 – 141 (Pseudomonas aeruginosa)

Figura. La asociación entre características físico-químicas de los antibióticos y posibles alteraciones de los parámetros farmacocinéticos en la enfermedad crítica.

Literatura sobre eliminación de fármacos durante la TDE ^1-3. Cuando existen datos de aclaramientos disponibles, las recomendaciones en la bibliografía actual deben ser el punto de partida lógico para dosificar la terapia. Diferentes intensidades y modalidades de tratamiento da lugar a una enorme variabilidad en el aclaramiento de las drogas por lo que no podemos generalizar su uso en las múltiples prescripciones de terapia renal empleadas en la actualidad. Son estudios sobre bases poblacionales cortas y aunque existen varias recomendaciones de ajuste de dosis publicadas que son ampliamente utilizadas, nunca han sido validadas prospectivamente, evaluando su aplicación sobre las concentraciones séricas alcanzadas y especialmente, no se ha valorado su impacto en el pronóstico vital de los pacientes.
Niveles plasmáticos. La estrategia más efectiva para optimizar la terapéutica es emplear la monitorización de las drogas (aminoglucósidos y vancomicina) para lograr los objetivos terapéuticos deseados. Sin embargo, muy pocas drogas tienen ensayos prácticos para su monitorización eficaz (habitualmente, con tiempos para la obtención de resultados muy prolongados). Es la referencia obligada en los casos de rango terapeútico estrecho y objetivos farmacocinéticos bien establecidos.

La dosis se puede calcular con la ecuación:

Dosis = Cdeseada – Cactual) x Vd x kg.

Cdeseada y Cactual = Concentración deseada y actual del fármaco monitorizado

NORMAS ESPECÍFICAS

AMINOGLUCÓSIDOS. ^(4-5)

AMINOGLUCÓSIDOS	CRRT (Mensa 2014) (Golightly LK 2013)	TDE (Recomendación)	ECMO Dosis de carga (DC) Dosis mantenimiento (DM)
Amikacina	CVVH 15 mg/kg seguido 7,5 mg/kg/24-48 horas CVVHD y CVVHDF 15 25 mg/kg seguido 7,5 mg/kg/24-48 horas Monitorizar. Pico de 20-30 mg/L Valle < de 10 mg/L. Con intervalos de dosis extendido re-dosificar cuando valle < 5 mg/L	Administrar dosis de carga elevada por el mayor Vd. del paciente crítico y después, ajustar monitorizando sus niveles y aumentar intervalos de dosis.	DC: 30-35 mg/kg DM: Monitorizar
Gentamicina	DC: 2 - 4 mg/kg / 24 - 48 horas (CVVHD o CVVHDF) 1,5 - 2,5 mg/kg/24 - 48 horas, si nivel predosis (valle) está en rango
Tobramicina	1,25 – 2,5 mg/kg / 24 - 48 horas si los niveles plasmáticos valle están en rango

CEFALOSPORINAS

CEFALOSPORINAS	CRRT (Mensa 2014) (Golightly LK 2013)	TDE (Recomendación)	ECMO
Cefaclor	Sin cambios	Ajustar la dosis mediante cálculo.
Cefadroxilo	ND. Considerar otra Cefalosporina iv
Cefazolina	(CVVH) 1 gr - 2 gr / 12 h (CVVHD o CVVHDF) 2 g cada 12 h iv
Cefepima	(CVVH) 1 gr - 2 gr / 12 h (CVVHD o CVVHDF) 1-2 g cada 12 h iv. Meningitis o Gram negativo con CMI > 4: 2gr / 8 h.
Cefixima	200 mg al día
Cefonicid	1 gramo cada 3 - 5 días iv
Cefotaxima	(CVVH) 1-2 g / 8-12 h. (CVVHD o CVVHDF) 1-2 g/6 - 8 h.
Cefoxitina	(CVVH) 1 - 2 g / 12 - 18 horas iv (CVVHD o CVVHDF) 1-2 g cada 12 horas iv
Ceftazidima	(CVVH) 1 - 2 g/ 12 horas (CVVHD o CVVHDF) 2 g / 12 horas iv CMI > 4: 2 g de carga + 3 g/día pc
Ceftriaxona	1-2 g/12 - 24 horas iv
Cefuroxima	1500 mg de dosis de carga 750 mg /12 horas iv

CARBAPENEMS.

CARBAPENEMS	CRRT (Mensa 2014) (Golightly LK 2013)	TDE (Recomendación)	ECMO Dosis de carga (DC) Dosis mantenimiento (DM)
Ertapenem	1 gramo cada 24 horas iv
Imipenem⁶	CMI < 2: 0,5 gr /8-12 horas (CVVH) 250 mg / 6 h ó 500 mg/6-8 h (CVVHD ó CVVHDF) 500 mg/ 6-8 h. Intentar evitar por alto riesgo de convulsiones	La farmacocinética de la cilastina dificulta su empleo
Meropenem⁷	(CVVH) 500mg - 1 g/12 h (CVVHD y CVVHDF) 750 mg - 1 g/8 h ó 1500 mg cada 12 horas ó 2 gramos / 24 horas iv	Es el carbapenem de elección en el paciente con CRRT. Dosis generosas y ajustar e infusión extendida por 3 horas cada dosis.	DC: 4 gramos DM: 2 g en 3 h/ 4 – 6 h.

GLUCOPÉPTIDOS.

GLUCOPÉPTIDOS

CRRT (Mensa 2014)

(Golightly LK 2013)

TDE

(Recomendación)

ECMO

Dosis de carga (DC)

Dosis mantenimiento (DM)

Teicoplanina

800 mg /1º día y después 400 mg al día (2º y 3º día) y 400 mg/ 48 horas, a partir del 4º día

Suplementar de forma “generosa” la dosis a la calculada por su buen perfil de seguridad.

DC: 15 mg/kg/12 h. x 3 dosis

DM: 600 mg al día

Vancomicina⁸

7,5 - 15 mg/kg/día dependiendo del flujo de reposición y diálisis. Monitorizar niveles

Dosis de carga: 20 mg/kg

Dosis mantenimiento por monitorización

DC: 35 mg/kg en 4 h

DM: 30 mg/kg y Monitorizar

– Como ocurre con la mayor parte de los antibióticos hidrofílicos, la estandarización de la dosis no logra habitualmente los objetivos farmacocinéticos y farmacodinámicos. Es recomendable una dosis de carga "generosa" de vancomicina 20 mg/kg seguido de unas dosis de mantenimiento guiadas si es posible por monitorización sérica o por las variables farmacocinéticas.

– Teicoplanina⁸tiene una alta unión a proteínas, dificultando su dosificación en enfermos críticos con hipoalbuminemia con alto aclaramiento de la fracción no unida a proteína; es aconsejable suplementar “generosamente” la dosis a la calculada por su buen perfil de seguridad.

MACRÓLIDOS.

MACRÓLIDOS	CRRT (Mensa 2014) (Golightly LK 2013)	TDE (Recomendaciones)	ECMO
Azitromicina	500 mg / día iv/vo
Claritromicina	500 mg /12 - 24 h vo/iv
Eritromicina	30 - 50 mg/kg/día

PENICILINAS.

PENICILINAS	CRRT (Mensa 2014) (Golightly LK 2013)	TDE (Recomendación)	ECMO Dosis de carga (DC) Dosis mantenimiento (DM)
Amoxicilina	500 mg iv cada 12/ h.	Mayores dosis en las primeras horas (48 horas) en sepsis grave o shock séptico y si es posible, usar infusión extendida.
Amoxicilina- clavulánico	ND
Ampicilina	(CVVH) 1-2 g/8 - 12 h iv y (CVVHD o CVVHDF) 1-2 g/6 - 8 h
Ampicilina-sulbactam	(CVVH) 3 gramos cada 12 horas iv (CVVHD o CVVHDF) 3 g cada 8 h iv
Cloxacilina	0,5 - 1 g / 4 - 6 h vo 1-2 gramos / 4 - 6 h iv
Oxacilina	2 gramos cada 4 – 6 horas
Penicilina G Bencilpenicilina	2 - 4 millones cada 4 - 6 horas (CVVH) DC: 4 millones. DM: 2 millones cada 4-6 horas iv (CVVHD) DC: 4 millones. DM: 2-3 millones cada 4-6 horas iv. (CVVHDF) DC: 4 millones. DM: 2-4 millones cada 4-6 horas iv.
Piperacilina-tazobactam	2 gramos cada 6 horas Infección grave o por Pseudomonas o Neutropenia 3 gramos/ 6 horas (CVVH) 2,25-3,375 g / 6 – 8 horas iv (CVVHD) 3,375 – 4,5 g / 6 horas iv. (CVVHDF) 3,375 – 4,5 g / 6 horas iv.		DC: 6 g/0.75 – 8 g/1 DM: 16 g / 2 (pc)

– Se recomiendan mayores dosis en las primeras horas (24-48 horas) en los casos de sepsis grave o shock séptico y si es viable, emplear infusiones extendidas para mantener concentraciones séricas adecuadas durante los intervalos de dosis⁹

– La estandarización de las dosis no es posible con los datos disponibles en la actualidad¹⁰

QUINOLONAS.

QUINOLONAS	CRRT (Mensa 2014) (Golightly LK 2013)	TDE (Recomendaciones)	ECMO Dosis de carga (DC) Dosis mantenimiento (DM)
Ciprofloxacino	250 - 500 mg / 12 h vo (CVVH) 200 - 400 mg / 12 h iv (CVVHD o CVVHDF) 200 - 400 mg / 8 h iv		DC: 800 mg DM: 400 mg / 8 h.
Levofloxacino	(CVVH) 500-750 mg y DM 250 mg/24 h (CVVHD) 500-750 mg y DM 250 - 500 mg/24 h (CVVHDF) 500-750 mg y DM 250-750 mg/24 h
Moxifloxacino	400 mg cada día
Norfloxacino	ND. No aplicable

- Los requerimientos de Ciprofloxacino permanecen moderados en presencia de disfunción renal y/ó TDE por su preferencial metabolismo hepático (contribuye aproximadamente a un tercio de la eliminación de esta droga).

OTROS.

OTROS	CRRT (Mensa 2014) (Golightly LK 2013)	TDE (Recomendaciones)	ECMO Dosis de carga (DC) Dosis mantenimiento (DM)
Aztreonam	(CVVH) 1 gr - 2 gr / 12 h (CVVHD o CVVHDF) 2 g cada 12 h iv
Clindamicina	150 - 450 mg / 6 h vo 600 - 900 mg iv cada 8 h
Cloranfenicol	1 gramo cada 6 horas
Cloroquina	100 a 125 mg cada día
Colistina ¹¹	2 millones cada día Gérmenes con CMI elevada 2 millones cada 12 h iv		DC: 9 millones DM: 4,5 millones / 8 h
Cotrimoxazol	(CVVH) 2,5 - 7,5 mg/kg/12 horas (CVVHD o CVVHDF) 4 - 5 mg/kg/6 - 8 horas Neumonía P Jiroveci 10 mg/kg/12 h iv
Daptomicina ^12-13	4-6 mg/kg/48 h. Pacientes críticos 8 mg/kg/48 h.	DC: 6–8 mg/kg. DM: Ajustar según tasas de aclaramiento
Doxiciclina	100 mg cada 12 horas
Etambutol	15 25 mg/kg/24 - 36 h
Fidaxomicina	200 mg al día
Foscarnet	60 mg/kg/día
Fosfomicina	2 - 6 gramos / día iv (CVVH) 8 g / 12 h
Linezolid	600 mg cada 12 horas		DM: 600 mg / 8 - 12 h
Metronidazol	500 mg cada 6 - 12 horas iv
Polimixina	25.000 U/kg. Y después 8000 U/kg/día
Rifampicina	300 - 600 mg cada 12 – 24 horas
Sulbactam	ND
Tigeciclina	50 mg cada 12 horas		DC: 150 mg DM: 100 mg / 12 h.

Daptomicina ^12-13(hidrofílica, alta unión a proteína y eliminación renal). La asociación entre C_máx/CMI y la ratio entre (A_UC0–24/CMI) para un óptimo efecto bactericida se requieren una dosis inicial de (6–8mg/kg IV a diario), seguido por una dosis de mantenimiento dependiente de las tasas de aclaramiento obtenidos por la terapia, minimizando el riesgo de desarrollo de miopatía.

ANTIFÚNGICOS.¹⁴

ANTIFÚNGICOS ¹⁴	CRRT (Mensa 2014) (Golightly LK 2013)	TDE (Recomendaciones)	ECMO Dosis de carga (DC) Dosis mantenimiento (DM)
Anfotericina B complejo lipídico y liposomal	3-5 mg/kg/día
Anidulafungina	Dosis de carga de 200 mg/día en 3 h. (100 mg/d en 90 min)
Caspofungina	DC: 70 mg /día DM: 50 mg al día
Flucitosina	25-37,5 mg/kg/día iv
Fluconazol	(CVVH) 200 - 800 mg/ d (CVVHD o CVVHDF) 400 - 800 mg/ d	Hasta 600 mg / 12 horas	DM: 600 mg /12 h.
Itraconazol	200 mg / 12 h (2 días) + 200 mg/ día iv
Ketoconazol	200 mg al día
Micafungina ¹⁵	100 mg al día
Voriconazol	DC: 6 mg/kg DM: 4 mg/kg/12 horas vo (Golightly LK 2013) DC: 400 mg / 12 h vo ó 6 mg/kg iv DM: 200 mg / 12 h vo ó 4 mg/kg/12 h iv		DM: 6 mg/kg / 12 h.

– La conducta farmacocinética de los antifúngicos durante la TDE en pacientes críticos está muy poco establecida. La eliminación es muy diferente de un compuesto a otro.

– Fluconazol. Requiere dosis más elevadas de lo habitual durante la TDE. Es reabsorbido en los túbulos renales y al no existir reabsorción en el túbulo en situación de TDE, se aumenta su eliminación (si dosificáramos por aclaramiento de creatinina resultaría en una infradosificación peligrosa del fármaco). Su alta tasa de eliminación requiere dosis elevadas (hasta 600 mg cada 12 horas) pero debemos evaluar la posible toxicidad hepática o interacciones farmacológica que puede conllevar el empleo de estas dosis.

– Las formulaciones lipídicas de Anfotericina no son afectadas por la terapia renal a dosis convencionales por lo que se aconseja administrarla a 5 mg/kg/día

– Debemos tener en cuenta que en ocasiones, nos quedamos con concentraciones plasmáticas bajas de Voriconazol cuando se emplean las dosis recomendadas.

– Caspofungina no se asocia con ninguna pérdida en el ultrafiltrado de la TDE

– Hay escasez de datos disponibles de Anidulafungina y Micafungina¹⁵pero si hay constancia de la escasa pérdida de estas drogas durante la TDE, por lo que las dosis clásicamente recomendadas son consideradas adecuadas.

ANTIVIRALES

ANTIVIRALES	CRRT. (Mensa 2014) (Golightly LK 2013)	TDE (Recomendaciones)	ECMO Dosis de carga (DC) Dosis mantenimiento (DM)
Aciclovir	400 – 1200 mg/24 horas vo 5-10 mg/kg/día iv Meningoencefalitis y VHZ 10 mg/kg/12 h iv
Adefovir	ND. Intentar evitar y si es necesario 10 mg vo / 48–72 h y monitorizar
Amantadina	200 mg / semana
Ganciclovir	(CVVH) 2,5 mg/kg/día (CVVHD o CVVHDF) 2,5 mg/kg/12 h Mantenimiento 2,5 mg/kg/día
Lamivudina	50 mg al día (Golightly LK 2014) 150 mg al día
Oseltamivir	30 mg al día (Golightly LK 2014) 75 mg cada 12 horas	ND Tiene coeficiente de cribado de 1
Ribavirina	400 – 600 mg cada 12 horas
Valaciclovir	ND. No aplicable
Valganciclovir	450 mg cada 48 h vo	Considerar Ganciclovir iv
Zanamivir	10 mg cada 12 horas
Zidovudina	100 mg cada 8 horas

ECMO ^(16-18)

– Los pacientes con ECMO representan un grupo controvertido por la escasez de datos que disponemos aunque se sugiere que requieren dosis más alta de lo normal incluso en la presencia de disfunción pluriorgánica.

– Generalmente, ECMO incrementa el volumen de distribución para ciertas drogas y altera la unión a proteínas en el circuito. Las diferentes características de la técnica (composición de la tubuladura, tasas de flujos....) no permiten extraer conclusiones de la farmacocinética entre los diversos estudios realizados en este campo.

– La adsorción de drogas lipofílicas en las membranas y tubuladuras es común, con una reducción significativa de la concentración plasmática en algunas ocasiones. No todas las drogas son afectadas y la extensión del secuestro no es consistente

– Los mecanismos que influyen en la farmacocinética de las drogas durante la técnica de ECMO es su secuestro en el circuito, volumen de distribución elevado, eliminación reducida y adsorción directa en la membrana. Los antimicrobianos altamente lipofílicos con un gran volumen de distribución (voriconazol) son marcadamente secuestrados en el circuito. En contraste, los antimicrobianos hidrofílicos con un pequeño volumen de distribución están más inclinados a hemodilución y adsorción directa por la membrana. La hemodilución matemáticamente incrementa la proporción de plasma y por tanto, disminuye la concentración de sustancias hidrosolubles y además, altera la unión a proteínas.

– Los datos clínicos obtenidos durante la ECMO son escasos y la mayor parte provienen de neonatos. Las recomendaciones actuales de ajuste de dosis, únicamente están disponibles para neonatos.

Aminoglucósidos		- A la espera de datos concluyentes, es razonable administrar una dosis de carga de 30 a 35 mg/kg en pacientes con ECMO veno-arterial (al reducir esta técnica el flujo pulmonar y la disponibilidad de esta droga en el pulmón).
Carbapenems	Meropenem	- Es degradado y secuestrado significativamente en el circuito después de 4 - 6 horas de la administración de la dosis. - La optimización de la dosis en pacientes con ECMO, requiere intervalos más cortos de administración, un incremento de la dosis o infusión prolongada de 3 horas. - Se sugiere por tanto administrar 2 gramos cada 4 - 6 horas en infusiones de 3 horas. - La dosis de carga de Meropenem en ECMO puede llegar a ser de 4 gramos: Recientemente, se ha propuesto el concepto de modulación de la dosis de antibiótico en el paciente crítico. Adaptando la terapia en función de la carga bacteriana y la respuesta clínica. En la práctica las mayores dosis de antibiótico son administrados al principio porque la carga microbiana y los cambios farmacocinéticos son mayores en un intento de reducir el riesgo de infradosificar y subsecuente fallo terapéutico, este concepto implica que la dosis de carga de Meropenem en ECMO puede llegar a ser de 4 gramos.
	Piperacilina-Tazobactam	- Se mantiene estable a temperatura ambiente durante las 24 horas, siendo posible administrarla sin problemas en pc. prolongadas. - Se asume que una dosis de carga de 4 gramos es insuficiente, aconsejándose dosis de carga de 6 a 8 gramos, seguido por una pc. de 16 gramos al día
Vancomicina		- Es hidrofílica - Se aconseja una dosis de carga de 35 mg/kg en 4 horas, seguido de pc. de 30 mg/kg, tal como en los enfermos con CRRT (TDE).
Teicoplanina		- Por su alta unión a proteínas es complicado dosificarla en situaciones de hipoalbuminemia. - Es necesario suplementar la dosis habitual para conseguir niveles séricos de 20 a 60 mg/L en pacientes con infección por Gram positivo grave. - Un régimen con 3 dosis de carga de 15 mg/kg cada 12 h seguido por 600 mg cada 24 horas ha sido sugerido. - Un reciente estudio demostró una masiva adsorción de Teicoplanina en ECMO con membranas de polisulfona acrilonitrilo.
Linezolid		- Es un antibiótico hidrofílico. - Investigaciones recientes, defienden dosis mayores de 600 mg durante la terapia con ECMO; sin embargo, su potencial toxicidad debe ser tenida en cuenta.
Ciprofloxacino		- Es un antibiótico lipofílico con un alto Vd y con secuestro en la terapia con ECMO. - Se sugiere el empleo de una dosis de carga de 800 mg. seguido de 400 mg cada 8 horas.
Tigeciclina		- Lipofílica y con Vd elevado. - Es improbable que la hemodilución inducida por la ECMO incremente el Vd. - La dosis de carga clásica de 100 mg seguida 50 mg cada 12 horas es considerado suficiente. Sin embargo, en situaciones de riesgo de seleccionar microorganismos resistentes, algunos autores sugieren dosis de hasta 150 mg de carga, seguido de 100 mg cada 12 horas.
Colistina		- Es una gran molécula catiónica con un alto PM (1.750 Da), unida a la capa lipídica de las membranas celulares. - Además, del gran Vd. del paciente crítico, esta sustancia se adsorbe en las membranas de diálisis durante la TDE - Al ser un antibiótico concentración – dependiente y utilizarse en infecciones altamente resistentes, es necesario por tanto, administrar dosis de carga elevadas 9 millones, seguido de 4,5 millones cada 8 horas.
Voricozanol		- Es un triazol de amplio espectro de segunda generación, lipofílico y su actividad antifúngica es concentración – dependiente. - Han sido descrito, secuestros en el circuito de ECMO superiores al 70%, por ello, durante las primeras 96 horas, la dosis de voriconazol debe ser incrementada a 6 mg/kg cada 12 horas. - Una monitorización de sus niveles y de la función hepática es requerida.
Fluconazol		- Hasta el 80% es reabsorbido a nivel tubular renal. - La monitorización de la función renal es imperativa para evitar infradosificación. - La dosis debe ser incrementada (igual que con la TDE) hasta 600 mg cada 12 horas con monitorización de niveles séricos y función hepática.

- La dosificación de antibióticos y adaptación de la dosis en pacientes críticos en ECMO es como una mancha ciega.

- Actualmente, es conocido que algunos antibióticos y antifúngicos son secuestrados desde la circulación durante la ECMO. Los mecanismos de secuestro es multifactorial y difiere entre agentes lipofílicos e hidrofílicos.

- El impacto de la ECMO sobre la farmacocinética de los antimicrobianos es relevante porque una inadecuada cobertura antimicrobiana se asocia con fallo terapéutico y desarrollo de resistencia junto a un peor pronóstico.

- En analogía con el dialitrauma en la TDE, podemos acuñar un término para describir el daño colateral engendrado por la ECMO sobre el empleo de antimicrobianos, denominándolo “ECMO trauma”

Bibliografía

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Ajuste de dosis de antimicrobianos administrados por vía parenteral en adultos con Enfermedad Renal Crónica estadio 5 estables en diálisis

AUTORES: Julia Mª Praena Segovia (coordinadora)¹, Luis Gil², Maria Victoria Gil³_^,Virginia Cabello²_^,Rafael Hinojosa⁴, Francisco de la Cerda⁵.

UNIDADES CLINICAS: ¹UCEIMP, ²Nefrología, ³Farmacia, ⁴Cuidados Críticos y Urgencias de Adultos y ⁵Pediatría.

ADMINISTRACIÓN DE ANTIBIÓTICOS EN HEMODIÁLISIS

Gran parte de los antibióticos se dializan en mayor o menor medida, especialmente si consideramos el uso de membranas de alta permeabilidad y de técnicas convectivas como la hemodiafiltración on-line (ver Tabla 1)
En caso de duda, los antimicrobianos deben administrarse tras la sesión de hemodiálisis.
El horario de administración de los antibióticos debe ajustarse al de la sesión de hemodiálisis y esta se debería llevar a cabo siempre en el mismo horario mientras dure el tratamiento.
Evitar la administración de fármacos por vía IM los días de hemodiálisis (anticoagulación).

Tabla 1. DIALIZABILIDAD DE ANTIMICROBIANOS

Claves

Dializador convencional: Coeficiente de Ultrafiltración (KUf) ≤ 20 ml/hora/mmHg (≤ 12 si se ajusta para la Superficie del dializador en m²).

Dializador de Alta Permeabilidad: KUf >20 mL/hora/mmHg (> 12 si se ajusta para la Superficie del dializador en m²).

Si: Se dializa de forma significativa

No: No se dializa de forma significativa

Improbable: No hay datos publicados al respecto, pero dadas las características del fármaco su dializabilidad es improbable.

Probable: No hay datos publicados al respecto, pero dadas las características del fármaco su dializabilidad es probable.

Desconocido: No existen datos publicados al respecto.

Fármaco	Hemodiálisis		D. Peritoneal
Fármaco	Convencional	Alta Permeabilidad	D. Peritoneal
Aciclovir	Si	Probable	No
Amikacina	Si	Probable	Si
Amoxicilina	Si	Probable	No
Amoxicilina / Ac. Clavulánico	Si	Probable	Si
Ampicilina	Si	Probable	No
Ampicilina / Sulbactam	Si	Probable	No
Anfotericina B liposomal	No	Desconocido	Improbable
Anidulafungina	No	Improbable	Improbable
Azitromicina	Si	Probable	No
Aztreonam	Si	Probable	No
Caspofungina	No	Improbable	Improbable
Cefaclor	Si	Probable	Si
Cefadroxilo	Si	Probable	No
Cefazolina	Si	Si	No
Cefepima	Si	Si	Si
Cefixima	No	Desconocido	No
Cefonicid	No	Desconocido	No
Cefotaxima	Si	Probable	No
Cefoxitina	Si	Probable	No
Ceftazidima	Si	Probable	Si
Ceftriaxona	No	Desconocido	No
Cefuroxima	Si	Probable	No
Ciprofloxacino	No	Desconocido	No
Claritromicina	Desconocido	Desconocido	Desconocido
Clindamicina	No	Desconocido	No
Cloxacilina	No	Desconocido	No
Colistina	No	Desconocido	No
Cotrimoxazol (trimetoprim / sulfametoxazol)	Si	Probable	No
Daptomicina	No	Si	No
Doxiciclina	No	Desconocido	No
Ertapenem	Si	Probable	No
Flucitosina	Si	Probable	Si
Fluconazol	Si	Probable	Si
Fosfomicina	Si	Probable	Desconocido
Ganciclovir	Si	Probable	Desconocido
Gentamicina	Si	Si	Si
Imipenem	Si	Probable	Si
Itraconazol	No	No	Improbable
Ketokonazol	No	Desconocido	No
Levofloxacino	Improbable	No	No
Linezolid	Si	Si	Desconocido
Meropenem	Si	Probable	Desconocido
Metronidazol	Si	Si	No
Micafungina	Improbable	Improbable	Improbable
Moxifloxacino	Desconocido	Desconocido	No
Norfloxacino	No	Desconocido	Improbable
Penicilina G Benzatina	Si	Probable	No
Piperacilina / Tazobactam	Si	Probable	No
Rifampicina	No	No	No
Sulbactam	Si	Probable	No
Teicoplanina	No	Desconocido	No
Tigeciclina	No	Desconocido	Improbable
Tobramicina	Si	Probable	Si
Valganciclovir	Si	Desconocido	Desconocido
Vancomicina	No	Si	Si
Voriconazol	No	No	No

Tabla 2. DOSIS DE ANTIMICROBIANOS EN DIÁLISIS

Claves

VO: Vía oral

IV: Vía intravenosa

Fármaco	Dosis	Comentarios
Aciclovir	VO: 200-800 mg cada 12 h IV: 2,5-5 mg/Kg cada 24 h	Administrar post-diálisis los días de sesión
Amikacina	5-7,5 mg/Kg cada 48 h	Monitorizar niveles plasmáticos En Hemodiálisis 5-7,5 mg/Kg tras cada sesión (esquema de tres veces en semana)
Amoxicilina	1 g cada 24 h	Administrar post-diálisis los días de sesión Evitar comprimidos de liberación prolongada
Amoxicilina / Ac. Clavulánico	500 mg cada 24 h	Administrar post-diálisis los días de sesión
Ampicilina	Hemodiálisis: 1-2 g cada 12-24 h D. Peritoneal: 250 mg cada 12 h	Administrar post-diálisis los días de sesión
Ampicilina / Sulbactam	Hemodiálisis: 1,5-3 g cada 12-24 h D. Peritoneal: 3 g cada 24 h
Anfotericina B liposomal	Sin cambios
Anidulafungina	Sin cambios
Azitromicina	Sin cambios	Administrar post-diálisis los días de sesión
Aztreonam	Dosis de carga de 1-2 g Mantenimiento: 500 mg cada 12 h	En infecciones severas suplementar post-diálisis una cantidad equivalente al 12,5 % de la dosis de carga inicial
Caspofungina	Sin cambios
Cefaclor	500 mg cada 12 h
Cefadroxilo	Dosis de carga de 1 g Mantenimiento de 500 mg cada 36 h	Suplementar con 500 mg tras cada diálisis
Cefazolina	Dosis de carga de 2 g Mantenimiento: 0,5-1 g cada 24 h	Administrar post-diálisis los días de sesión Otra posible pauta en hemodiálisis: 20 mg/Kg (máximo 2 g) tras cada sesión con esquemas de tres sesiones semanales
Cefepima	Dosis de carga de 1 g Mantenimiento: Hemodiálisis: 0,5-1 g cada 24 h D. Peritoneal: 0,5-1 g cada 48 h	Administrar post-diálisis los días de sesión Otra posible pauta en hemodiálisis: 2 g tras cada sesión con esquemas de tres sesiones semanales
Cefixima	200 mg cada 24 h
Cefonicid	Dosis de carga de 7,5 mg/Kg Mantenimiento: 0,5-1 g cada 3-5 d
Cefotaxima	1-2 g cada 24 h	Administrar post-diálisis los días de sesión
Cefoxitina	0,5-1 g cada 12-24 h	Administrar post-diálisis los días de sesión
Ceftazidima	Dosis de carga de 1-2 g Mantenimiento: 0,5-1 g cada 24 h	Administrar post-diálisis los días de sesión Otra posible pauta en hemodiálisis: 1-2 g tras cada sesión con esquemas de tres sesiones semanales
Ceftriaxona	Sin cambios
Cefuroxima	VO: 15 mg/Kg cada 24 h IV: 750 mg-1,5 g cada 24 h	Administrar post-diálisis los días de sesión
Ciprofloxacino	VO: 500 mg cada 24 h IV: 200-400 mg cada 24 h	Administrar post-diálisis los días de sesión
Claritromicina	500 mg cada 12 h	Administrar post-diálisis los días de sesión
Clindamicina	Sin cambios
Cloxacilina	Sin cambios
Colistina	1 millón de unidades cada 24-48 horas
Cotrimoxazol (trimetoprim / sulfametoxazol)	2,5-10 mg de trimetoprim/Kg cada 24 h ó 5-20 mg de trimetoprim/Kg cada 48 h	En Hemodiálisis 5-20 mg de trimetoprim/Kg tras cada sesión (esquema de tres veces en semana)
Daptomicina	4-6 mg/Kg cada 48 h	En Hemodiálisis 6 mg/Kg tras cada sesión (esquema de tres veces en semana)
Doxiciclina	Sin cambios
Ertapenem	500 mg IV cada 24 h	Administrar post-diálisis los días de sesión
Flucitosina	Hemodiálisis: 37,5 mg/Kg tras cada sesión en esquemas de tres semanales D. Peritoneal: 0,5-1 g cada 24 h

Fluconazol	Dosis de carga de 400-800 mg Mantenimiento: 200-400 mg tres veces por semana	Administrar post-diálisis los días de sesión
Fosfomicina	VO: Sin cambios IV: 4 g tres veces por semana	Administrar post-diálisis los días de sesión
Ganciclovir	Inducción: 1,25 mg/Kg tres veces en semana Mantenimiento: 0,625 mg/Kg tres veces en semana	Administrar post-diálisis los días de sesión
Gentamicina	Dosis de carga: 2-3 mg/Kg Mantenimiento: 1-2 mg/Kg tres veces en semana	Administrar post-diálisis los días de sesión Monitorizar niveles plasmáticos
Imipenem	Dosis de carga de 1 gm Mantenimiento: 250-500 cada 12 h	Administrar post-diálisis los días de sesión
Itraconazol	Sin cambios
Ketokonazol	Sin cambios
Levofloxacino	Dosis de carga de 500 mg Mantenimiento: 250 mg cada 48 h
Linezolid	Sin cambios	Administrar post-diálisis los días de sesión
Meropenem	Dosis de carga 1 g Mantenimiento: 500 mg cada 24 h	Administrar post-diálisis los días de sesión
Metronidazol	HD: 500 mg cada 8-12 h DP: Dosis recomendada por indicación cada 12 h	Administrar post-diálisis los días de sesión
Micafungina	Sin cambios
Moxifloxacino	Sin cambios
Norfloxacino	400 mg cada 24 h
Oseltamivir	Se trata de un fármaco dializable, tanto en hemo como en d. peritoneal. En HD se recomienda: Si el dializador es de baja permeabilidad: 30 mg tras cada sesión de hemodiálisis durante tres sesiones consecutivas (suponiendo un esquema de tres sesiones semanales). Si el dializador es de alta permeabilidad la dosis aumentaría a 75 mg. En DP basta con una dosis de 30 mg cada semana y hay que administrarla tras un intercambio.
Penicilina G Benzatina	Dosis de carga 4 MU Mantenimiento: 25-50 % de la dosis habitual cada 4-6 h
Piperacilina / Tazobactam	2 / 0,25 gm cada 8 h
Rifampicina	Sin cambios
Sulbactam	0,5 g cada 12 h
Teicoplanina	Tres primeros días sin cambios A partir del cuarto día reducir la dosis a un tercio cada 24 h o administrar cada 72h
Tigeciclina	Sin cambios
Tobramicina	Ver Gentamicina
Valganciclovir	No se recomienda su uso
Vancomicina	Dosis de carga 15-20 mg/Kg Mantenimiento: 5-10 mg/Kg cada 48-96 h	Monitorizar niveles plasmáticos Administrar post-diálisis si se usan dializadores de alta permeabilidad y no se dispone de niveles
Voriconazol	Sin cambios	No se recomienda su administración IV por acumulación del vehículo

Bibliografía

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María Antonia Álvarez de Lara. Ajustes de Fármacos en la Insuficiencia Renal. Fármacos. Nefrología al día. Nefrología Digital. Sociedad Española de Nefrología.

http://nefrologiadigital.revistanefrologia.com/modules.php?name=libro&op=viewCapNewVersion&idpublication=1&idedition=80&idcapitulo=2900&idversion=&wordsearch=&blink=1

Ajuste de antimicrobianos en fracaso renal agudo y enfermedad renal crónica sin tratamiento renal sustitutivo

AUTORES: Julia Mª Praena Segovia (coordinadora)¹, Virginia Cabello², Luis Gil², Rafael Hinojosa³, Francisco de la Cerda⁴_^,Maria Victoria Gil⁵

UNIDADES CLINICAS: ¹UCEIMP, ²Nefrología, ³Cuidados Críticos y Urgencias de Adultos, ⁴Pediatría y ⁵ Farmacia.

AJUSTE DE FÁRMACOS EN FRACASO RENAL AGUDO

Tabla 1: Ajuste de fármacos en fracaso renal agudo (FRA)
Fundamentos.	- El objetivo de ajustar o adecuarla dosis de los antimicrobianos en FRA es minimizar el riesgo de toxicidad conduciendo a un círculo vicioso de lesión en un riñón ya dañado.
	- La reducción de la dosis inicial no se recomienda de manera generalizada. Disminuir la dosis de antimicrobiano puede incrementar la posibilidad de infradosificación, el aumento del Vd que suele acompañar al FRA compensaría el aclaramiento reducido principalmente en las fases iniciales del tratamiento.
	- Es imprescindible conocer la función renal y la diuresis del paciente, el FRA no sólo se asocia a una disminución de la tasa de filtrado glomerular (FG), sino que también se altera la secreción y reabsorción tubular que van a influir en la dosificación
Medida de la Función Renal en Pacientes con Fracaso Renal Agudo.	- Se recomienda cuantificar directamente el Clcr con la determinación de la concentración en orina de 24 horas o abreviadas, con recogida de orina de 4-8 horas. La cantidad de creatinina excretada en orina se divide por la creatinina sérica y multiplicamos dicho valor por el volumen (en ml) y tiempo (en minutos: 1440 minutos en caso de recogida de orina 24 horas, 240 minutos en caso de 4 horas y 480 minutos si recogida de orina de 8 horas). Clcr = (Cru / Crp) x (Vol (ml) / tiempo (min))
Ajuste fármaco	- Se hará con el FG estimado a través del CLcr con orina de 24 horas o determinaciones abreviadas, ver tabla 3. Pacientes en anuria se consideran con FG <10ml/min.
	- Dosis de carga: recomendada en FRA. Habitualmente dosis estándar. En antibióticos hidrofílicos como cefalosporinas, betalactámicos y carbapenems (con aumento de Vd) se aconseja aumentar 25-50% de la dosis de carga.
	- No ajustar en las primeras 24-48 horas de tratamiento, principalmente en antibióticos con amplio Vd. Posteriormente, deberemos guiarnos por el FG estimado a partir del ClCr con orina de 24 horas o abreviada.
	- El paciente con FRA no oligúrico tiene función renal residual que además puede cambiar de manera dinámica alterando la secreción y reabsorción tubular. Para algunas drogas de eliminación renal, pacientes con FRA pero con función renal residual, requerirán dosis mayores que pacientes en anuria.
	- Es necesario conocer la farmacodinámica del antibiótico, para asegurar que se alcanza el objetivo terapéutico. Para antibióticos tiempo-dependientes o con estrecho margen terapéutico sería más apropiado la reducción de dosis asociado o no al incremento de la frecuencia de administración Para antibióticos concentración-dependientes se sugiere prolongar el intervalo entre dosis. Para drogas con estrecho margen terapéutico, alta toxicidad y con imposibilidad de medir niveles, puede ser necesaria la medida del CLcr con orina de 24 horas.

AJUSTE DE FÁRMACOS EN ENFERMEDA RENAL CRÓNICA (ERC)

Tabla 2: Fundamentos del ajuste de fármacos en enfermeda renal crónica (ERC)
Estimación del Filtrado Glomerular (FGe)	- Una valoración adecuada de la función renal incluye la identificación de marcadores de daño renal como la proteinuria y la evaluación de la tasa de FG. La imprecisión inherente a la recogida de la orina de 24 horas para la medida del FG ha llevado a preferir el empleo de fórmulas para su estimación.
	- Se recomienda el empleo de MDRD o CKD EPI individualizando para superficie corporal.
	- En esta página se puede acceder al cálculo del FG según las fórmulas CKD-EPI (recomendada), Cockcroftt-Gault y MDRD. http://www.senefro.org/modules.php?name=calcfg
Ajuste de dosis, dosis de carga y mantenimiento.	- Con FGe superior a 60 ml/min no es necesario ajuste de dosis, salvo en casos excepcionales.
	- Se recomienda el empleo de una dosis de carga en todos los casos y principalmente si el fármaco tiene una vida media larga o se precisa alcanzar rápidamente una adecuada concentración plasmática del fármaco.
	- El ajuste de dosis se puede realizar mediante la disminución de la dosis y/o espaciando intervalos de administración (ver tabla 1).
	- El ajuste de dosis de un antimicrobiano debe considerar el filtrado glomerular así como otros factores: el rendimiento de la ecuación en determinados grupos población (obesos, ancianos, hepatópatas, etc.), perfil tóxico de la droga, la disponibilidad de drogas alternativas y la posibilidad de monitorización.

AJUSTE DE FÁRMACOS SEGÚN FILTRADO GLOMERULAR

TABLA 3. Ajuste de fármacos según filtrado glomerular.

Fármacos

FILTRADO GLOMERULAR (ml/min)

Aciclovir (D, I)

Adm 1h

>50

50-25

10-24

<10

Herpes Zoster

Oral: 800mg q4h v.o.

Intravenoso: 10mg/kg q8h

100% D q6h v.o.

100%D q12h i.v.

100%D q8h v.o.

100%D q24h i.v.

100%D q12h v.o.

50%D q24h i.v.

Herpes Simplex

Oral: 200mg q4h v.o. Intravenoso: 5mg/kg q/8h i.v.

100% D q6h v.o.

100% D q12h i.v.

100% D q8h v.o.

100% D q24h i.v.

100% D q12h v.o.

50%D q24h i.v.

Amikacina (D, I)

Adm 30min

>80

80-60

60-40

40-20

20-10

<10

Medir niveles

20mg/kg q24h i.v.

15-20mg/kg q36h i.v.

15mg/kg q36h i.v.

15mg/kg q48h i.v.

12mg/kg q48h i.v.

12mg/kg q48-72h i.v.

Amoxicilina

Adm 30-60min

>30

30-10

<10

Oral

250-500-1000mg q 6-8h v.o.

500mg q12h v.o.

500mg q24h v.o.

Intravenoso

1-2g q4-6h i.v.

1g q12h i.v.

1g q24h i.v.

Amoxicilina / Ac. Clavulánico

Adm 30-60min

>30

30-10

<10

Oral

Oral: 250-500-875-1 q6-8h v.o.

500mg q12h v.o.

500mg q24h v.o.

Intravenoso

Intravenoso: 1-2g q6-8h i.v.

500mg q12h i.v.

500mg q24h i.v.

Ampicilina (I)

>50

50-30

10-30

<10

1-2 q4-6h i.v.

100%D q6h i.v.

100%D q8h i.v.

100%D q12h i.v.

Ampicilina / Sulbactam (I)

Adm 30-60min

>50

50-30

10-24

<10

1-2g q4-6h i.v.

100%D q6h i.v.

100%D q8h i.v.

100%D q12h i.v.

Anfotericina B liposomal

Adm 30-60 min

No Precisa ajuste: 3-5mg/kg i.v. al día

Anidulafungina

Adm 3h 1ª dosis

Adm 1,5h

No precisa ajuste: 200mg/24h i.v. (1ºdosis en 3h), seguido de 100mg/24h i.v. en 1.5h

Azitromicina (NA)

Adm 3h

No Precisa ajuste: 250-500mg q24h i.v. (infusión en 3 horas) ó 500mg cada 24horas vía oral

Aztreonam (D)

Adm 30 – 60min

>50

50-30

10-30

<10

Infecc. Pseudomonas sp./ Infección severa

2g q8-6h i.v.

100%D q8h i.v.

Dosis carga 1-2g

50%D q8h i.v.

Dosis carga 1-2g

25%D q8h i.v.

Infección moderada

1g q8-12h i.v.

100%D q8h i.v.

50%D q8h i.v.

25%D q8h i.v.

Caspofungina (ND)

Adm 1h

No precisa ajuste: 70mg 1ª dosis i.v.

Si peso <80Kg: 50mg q24h i.v

Si peso >80Kg: 70mg q24h i.v.

Infusión durante una hora

Cefaclor (D)

>50

50-30

30-10

<10

250-500 q8h v.o.

No ajuste

50%D q8h v.o.

Cefadroxilo (I)

>50

50-30

30-10

<10

500mg-1g q8-12h v.o.

100%D q12h v.o.

100%D q24h v.o.

100%D q48h v.o.

Cefazolina (D,I)

Adm 30-60 min

>50

50-30

30-10

<10

Infección grave

2g q8h i.v.

50%D q8h i.v.

50%D q12h i.v.

50%D q24h i.v.

Infección leve- moderada

500mg-1g q8h i.v.

50%D q8h i.v.

50%D q12h i.v.

50%D q24h i.v.

Cefepima (D,I)¹

Dosis carga 30min

Adm 3h

>60ml/min

60-30

30-10

<10

Infección SNC, neutropenia febril.

2g q8h i.v.

100%D q12h i.v.

100%D q24h i.v.

50%D q24 i.v.

Otras Infecciones

Grave

2g q12h i.v.

100%D q24h i.v.

50%D q24h i.v.

25%D q24h i.v.

Moderada

0.5-1g q12h i.v.

100%D q24h i.v.

50%D q24h i.v.

25%D q24h i.v.

Cefditoren

>60ml/min

60-30

30-10

<10

200mg-400mg q12h v.o.

200mg q12h v.o.

200mg q24h v.o.

Cefixima (D)

>60ml/min

60-20

<20

Dosis máxima 400mg día

200-400mg q12-24h v.o.

75%D q12h v.o.

200mg q24h v.o.

Cefotaxima (I)

Adm 30-60 min

>50

50-10

<10

Infección grave

1-2g q6-8h i.v.

100%D q8h-12h

1g q12h i.v. / 100%D q24h

Infección moderada-leve

1-2g q8h i.v.

100%D q8h i.v.

100%D q12h i.v.

100%D q24h i.v.

Infecciones SNC

150-350mg/kg repartido en 6 dosis (q4h) i.v.

(Dosis máxima 12g)

100%D q8h i.v.

100%D q12h i.v.

100%D q24h i.v.

Cefoxitina (D, I)

Adm 30-60 min

>50

50-30

30-10

<10

Infección grave

gangrena 2g q4h

2g q6-8h i.v.

50%-100%D q8-12h i.v.

50%-100%D q12-24h i.v.

25-50%D q12-24h i.v.

Infección moderada-leve

1g q6-8h i.v.

100%D q8-12h i.v.

100%D q12-24h i.v.

50%D q12-24h i.v.

Ceftazidima (I, D)¹

Dosis carga30min

Adm 3h

>50

50-30

30-10

<10

Infección grave/ Pseudomonas sp

2g q8h i.v.

2g q12h i.v.

2g q24h i.v.

1g q24h i.v.

Infección moderada

-- infecciones tracto urinario 500mg cada 8h

1g q8h i.v.

1g q12h i.v.

1g q24h i.v.

500mg q24h i.v.

Si CMI >8mcg/ml

2g carga + 5g i.v. en perfusión continua 24h

Ceftibuteno (D)

>50

50-10

<10

Dosis máxima 400mg día

200mg q12h v.o.

50%D q24h v.o.

25%D q24h v.o.

Ceftriaxona (NA)

Adm 30-60 min

No precisa ajuste: 1-2g q24h

Cefuroxima (I)

Adm 30-60 min

>50

50-30

30-10

<10

Oral

250mg - 500 q8-12h v.o.

500mg q12h v.o.

100%D q24h v.o.

Intravenoso

750mg - 1,5g q8h i.v.

750mg q12h i.v.

750mg q24h i.v.

Ciprofloxacino (I)

Adm 30-60 min

>50

50 - 30

<30

Intravenoso: Infecciones graves

400mg q8h i.v.

400mg q12h i.v.

200 - 400mg q12-24h i.v.

Intravenoso: Infecciones moderadas

400mg q12h i.v.

200-400mg q12h i.v.

200-400mg q24h i.v.

Oral

500¹-750² mg q12h v.o.

250-500mg q12h v.o.

500mg q24h v.o.

Claritromicina

Adm 60 min

>30

<30

250-500mg q12h v.o.

500m,g q12h i.v.

500mg q24h v.o. ó i.v.

Clindamicina (NA)

Adm 30-60 min

No precisa ajuste:

300mg-900mg q8h i.v.

150mg-450mg q12h v.o.

Cloxacilina

Adm 30-60 min

No precisa ajuste: 2g q4-6h

Colistina

>50

50-30

30-10

<10

3MU q8h ó 4,5MU q12h i.v.

2MU q12h i.v.

2MU q24h i.v.

1mU q24h i.v.

Cotrimoxazol

(trimetoprim / sulfametoxazol)

Adm 30-90 min

>50

50-30

30-10

<10

PCP/PJP, Nocardia, Stenotrophomona

5mg (trimetoprim)/kg q6-8h i.v.

5mg/kg q 8h i.v.

5mg/kg q12h i.v.

No se recomienda

5mg/kg q24h

Infecciones no graves

800/160mg q12h v.o. ó i.v.

800/160 q24h v.o. ó i.v.

No se recomienda

400/80mg q24h v.o. ó i.v.

Profilaxis PCP/PJP, toxoplasma

La dosis para profilaxis no precisa ajuste: 800/160mg q24h L-M-V v.o.

Daptomicina (I)

Adm 30-60 min

>30

< 30

6mg/kg q24h i.v.

10mg/kg q24 h en infecciones graves i.v.

10-12mg/kg infecciones SNC i.v.

100%D q48h i.v.

Doxiciclina

Adm 60 min

No precisa ajuste: 100mg q12 h v.o. ó i.v.

Ertapenem

Adm 30 min

Si FG > 30ml/min 1 g q24h i.v.

Si FG < 30ml/min: 500mg cada 24h i.v.

Famciclovir

>60

60-40

40-20

<20ml/min

Recurrencia herpes genital

1g q 12h un día v.o.

500mg q12h v.o.

500mg q24h v.o.

250mg q24h v.o.

Recurrencia herpes labial

1500mg dosis única v.o.

750mg dosis única v.o.

500mg dosis única v.o.

250mg dosis única v.o.

Herpes zoster

500mg q8h v.o.

500mg q12h v.o.

500mg q 24h v.o.

250mg q24h v.o.

Flucitosina (D,I)

> 50

50-30

30-10

<10

Dosis 50-150mg/Kg/día total

25-37.5 mg/kg q 6 h v.o. ó i.v.

37.5 mg/kg q 12 h v.o. ó i.v.

25–37.5 mg/kg q24h v.o. ó i.v.

15–25 mg/kg q48 h q24h v.o. ó i.v.

Fluconazol ²

Adm 60min

> 50

50-30

30-10

<10

Infección severa

12mg/kg q24h i.v.ó 800mg q24h i.v.

100%D q24h

50%D q24h

Candida albicans

6mg/kg q24h i.v. ó 400mg q24h v.o.

100% q24h

50%D q24h

50% q24h

Foscarnet

Dosis habitual

CrCl (ml/min)

Dosis ¹

Dosis²

Infección CMV

*Se recomienda hidratación intravenosa para disminuir el riesgo de toxicidad

Dosis de carga CMV:

60 mg/kg¹ q8h o 90 mg/kg q12h² i.v.

(infusión durante una hora)

> 1.4 ml/min/kg

60 mg/kg q8h

90 mg/kg q12h

> 1 - 1.4 ml/min/kg

45 mg/kg q8h

70 mg/kg q12h

> 0.8 - 1 ml/min/kg

50 mg/kg q12h

> 0.6 - 0.8 ml/min/kg

40 mg/kg q12h

80 mg/kg q24h

> 0.5 - 0.6 ml/min/kg

60 mg/kg q24h

> 0.4 - 0.5 ml/min/kg

50 mg/kg q24h

< 0.4 ml/min/kg

No recomendado

Dosis de mantenimiento CMV: 90 mg/kg¹ i.v. q24h o 120 mg/kg² IV q24h (infusión durante 2 horas)

> 1.4 ml/min/kg

90 mg/kg q24h

120 mg/kg q24h

> 1 - 1.4 ml/min/kg

70 mg/kg q24h

90 mg/kg q24h

> 0.8 - 1 ml/min/kg

50 mg/kg q24h

65 mg/kg q24h

> 0.6 - 0.8 ml/min/kg

80 mg/kg q48h

105 mg/kg q48h

> 0.5 - 0.6 ml/min/kg

60 mg/kg q48h

80 mg/kg q48h

> 0.4 - 0.5 ml/min/kg

50 mg/kg q48h

65 mg/kg q48h

< 0.4 ml/min/kg

No recomendado

Infección VHS

Dosis habitual: 40 mg/kg¹ IV q12h o 40 mg/kg² i.v. q8h

> 1.4 ml/min/kg

40 mg/kg q12h

40 mg/kg q8h

> 1 - 1.4 ml/min/kg

30 mg/kg q12h

30 mg/kg q8h

> 0.8 - 1 ml/min/kg

20 mg/kg q12h

35 mg/kg q12h

> 0.6 - 0.8 ml/min/kg

35 mg/kg q24h

25 mg/kg q12h

> 0.5 - 0.6 ml/min/kg

25 mg/kg q24h

40 mg/kg q24h

> 0.4 - 0.5 ml/min/kg

20 mg/kg q24h

35 mg/kg q24h

< 0.4 ml/min/kg

No recomendado

Fosfomicina

> 40

40 – 20

20 - 10

< 10

Intravenoso

Adm 1h

4g q8h i.v.

4g q12h i.v.

4g q24h i.v.

2g q24 ó 4g q48h i.v.

Oral (dosis máxima 4g/día)

No precisa ajuste de dosis vía oral: 3g dosis única v.o.

Ganciclovir (D,I)

Adm 1h

>70

70-50

50-25

<25

Dosis inducción 14-21 días

5mg/Kg q12h i.v.

2.5mg/Kg q12h i.v.

2.5mg/Kg q24h i.v.

1.25mg/kg q24h i.v.

Dosis mantenimiento

5mg/kg q24h i.v.

2,5mg/kg q24h i.v.

1,25mg/kg q24h i.v.

0,625mg/kg q24h i.v.

Gentamicina ³

Adm 1h

>60

60-40

40-20

<20

5mg/kg q24h i.v.

5-7mg/kg q36h i.v.

5-7mg/kg q48h i.v.

2,5mg/kg q24h i.v.

Itraconazol

>10

<10

Vía oral

200mg q8h vo 3 días, luego 200mg q12h v.o.

100mg q12h v.o.

Vía intravenosa

200mg q12h i.v. 2 días, luego 200mg q24h i.v.

No recomendado

Levofloxacino (D)

>50

50-20

<20

Dosis habitual

500 q24h v.o. ó i.v.

Dosis de carga de 500mg q24h

250mg q24h v.o. ó i.v.

Dosis de carga de 500mg q24h

125mg q24 ó 250mg q48h v.o. ó i.v.

Infección grave

500mg q12h v.o. ó i.v. 48-72h

Dosis de carga de 500+ 500mg q24h v.o. ó i.v.

Dosis de carga de 500+ 250mg q24h

v.o. ó i.v.

Meropenem (D,I)¹

Dosis carga 30min

Adm 3h

>50

50-25

25-10

<10

Empírico

1 q8h i.v.

1g q12h i.v.

500mg q12h i.v.

500mg 24h i.v.

⁴Poblaciones especiales

2g q8h i.v.

2g q12 i.v.

1g q12h i.v.

500mg q12 -24h i.v.

Metronidazol

Adm 30-60min

>10

<10

500mg q8h v.o. ó i.v.

250mg q8h v.o. ó i.v.

Micafungina

No precisa ajuste: 100-150mg q24h i.v.

Moxifloxacino

No precisa ajuste: 400mg q24h v.o.

Nitrofurantoina

> 60

60 – 10

< 10

Dosis máxima 400mg día

50-100mg q 6h v.o.

Evitar

Norfloxacino

>50

50-25

25-10

<10

400mg q12h v.o.

Evitar

400mg q24h v.o.

Oseltamivir

> 30

< 30

75mg q 12h v.o.

75mg q24h v.o.

Penicilina G (D,I)

Adm 30-60min

>60

60-40

40-20

20-10

<10

2-4MU q4h i.v.

1.5MU q4h i.v.

1MU q4h i.v.

1MU q6h i.v.

0.5MU q6h i.v.

Piperacilina-tazobactam¹

Dosis carga 30min

Adm 4h en perfusión extendida

>40

40-20

20-10

<10

Infección grave o neutropenia febril

4g-500mg q8h i.v.

2g-250mg q6h i.v.

2g-250mg q8h i.v.

Infección por Pseudomonas

4g-500mg q8h i.v.

2g-250mg q6h i.v.

2g-250mg q8h i.v.

Si CMI >16mcg/ml

Si FG >30

2g en 30 min dosis carga i.v.

12g q24h en perfusión continua i.v.

Si FG <30

2g en 30 min dosis carga i.v.

4-6g q24h en perfusión continua i.v.

Rifampicina

Adm 1-3h

No precisa ajuste

TBC

10mg/kg q24h (máximo 600mg) v.o.

Infecciones osteoarticulares con prótesis, terapia adyuvante para S. aureus MS.

(ver capítulo 12)

450mg q12h v.o.

Endocarditis por MARSA sobre válvula protésica

(ver capítulo 7)

300mg q8h v.o.

Sulbactam (I)

>50

50-25

25-10

<10

1.5-3g q6 i.v.

100% q8h i.v.

100% q12h i.v.

100% q24h i.v.

Teicoplanina

(D, I)

Adm 30min

>55

55-40

40-25

<25

Dosis de carga: Las tres primeras dosis cada 12h (6mg/kg)

6mg/kg q24h i.v.

300mg q24h i.v.

200mg q24h i.v.

400 mg q48h i.v.

200mg q48-72h i.v.

Tigeciclina

Adm 30-60min

No precisa ajuste: Dosis de carga de 100mg, mantenimiento 50mg q12h i.v.

Tobramicina

Adm 30-60min

>60

60-40

40-20

<20

Medir niveles

5mg/kg q24h i.v.

(7mg/kg en paciente crítico, FQ 10mg/kg)

5-7mg/kg q36h i.v.

5-7mg/kg q48h i.v.

2,5mg/kg q48h i.v.

Valaciclovir

>50

50-25

25-10

<10

VHZ

1g q8h v.o.

1g q12h v.o.

1g q24h v.o.

500mg q24h v.o.

VHS

1g q12h v.o. (infección primaria)

500mg q12h recurrencia

1g q12h v.o.

1g 24h v.o.

500mg q24h v.o.

Valganciclovir

(D, I)

>60

60-40

40-25

25-10

<10

Inducción (21días)

900mg q12h v.o.

450mg q12h v.o.

450mg q24h v.o.

450mg q48h v.o.

No recomendado

Mantenimiento

900mg q24h v.o.

450mg q24h v.o.

450mg q48h v.o.

450mg 2v en sem v.o.

No recomendado

Vancomicina

Adm 60-120min

>110

110-90

90-75

75-55

55-40

40-30

30-20

<20

⁴Consultar capítulo 19 sobre vancomicina.

Medir niveles valle

Dosis de carga habitual 20mg/kg

20mg/kg q8-12h i.v.

20mg/kg q12h

(1250mg q12h) i.v.

1g q12h i.v.

Dosis de carga 1 g

750mg q12h i.v.

Dosis de carga 1 g

500mg q12h i.v.

Dosis de carga 1 g

750mg q24h i.v.

Dosis de carga 1 g

500mg q24h i.v.

Dosis de carga 1 g

500mg q48h i.v.

Voriconazol

Adm 1-2h

>50

<50

Voriconazol i.v.

6mg/kg q12h 2 1º días

+ continuar 4mg/kg q12h i.v.

Si FG menor de 50ml/min pasar a vía oral para evitar acumulación del diluyente i.v.

Voriconazol vía oral

No precisa ajuste por función renal, se ajuste por peso.

Si peso mayor a 40Kg: 400mg q12h primer día, continuando con 200mg q 12h v.o.

Si el peso es inferior a 40Kg: 200mg q12h primer día, seguido de 100mg q12h v.o.

¹Consultar capítulo 17.

²En candidemia por C. albicans administrar dosis de carga de fluconazol 800mg i.v.

³Gentamicina: Medir niveles para ajuste de dosis.En endocarditis dosis de 3mg/kg/día.

⁴Poblaciones especiales: Infección SNC, fibrosis quística, neutropenia febril, CMI >2.

⁵Consultar capítulo 19 sobre vancomicina. Medir niveles valle. Dosis de carga habitual 20mg/kg

Bibliografía

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Monitorización de antimicrobianos

Ajuste pediátrico de de antimicrobianos en ERC, diálisis y técnicas de depuración continua

Ajuste de antimicrobianos y antivirales en paciente crítico: TDE (Terapia de depuración extracorpórea) y ECMO (Oxigenador de membrana extracorpóreo).

Ajuste de dosis de antimicrobianos administrados por vía parenteral en adultos con Enfermedad Renal Crónica estadio 5 estables en diálisis

Ajuste de antimicrobianos en fracaso renal agudo y enfermedad renal crónica sin tratamiento renal sustitutivo

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