Criterios diagnósticos de artritis séptica

Clínica aguda articular (dolor, signos inflamatorios, movilidad limitada, impotencia funcional) + alguno de los siguientes: (1) aislamiento de un microorganismo en líquido sinovial (LS); (2) cultivo positivo en muestra distinta al LS (hemocultivo, por ejemplo); (3) LS de aspecto purulento (o con pleocitosis leucocitaria >50.000/ microlitro) con cultivo de negativo (por antibioterapia previa u otro motivo) y exclusión de otras etiologías, incluída la artritis por microcristales..

Nota.- La probabilidad diagnóstica se incrementa con la pleocitosis leucocitaria > 100.000/µL en el LS. Excluir siempre artritis por microcristales. Recordar que pueden coexistir ambas etiologías (bacteriana + microcristalina).

Pruebas para el diagnóstico de la artritis séptica

Microbiológicas y bioquímicas

Antes de iniciar antibioterapia:

Artrocentesis para obtener muestras de líquido sinovial (LS): (1) bote estéril de tapón verde para tinción de Gram urgente y  cultivo de aerobios, (2) bote de cierre hermético con gelatina para cultivo de anaerobios + aerobios, (3) botes de hemocultivos en caso de artritis en niños menores de 5 años y (4) bote de tapón verde para análisis urgente del LS en laboratorio (recuento leucocitario y estudio de microcristales por experto).

Hemocultivos, incluso sin fiebre (2 muestras, separadas 20-30 minutos).

Otros cultivos: urocultivo, de absceso superficial, etcétera, según contexto clínico.

Nota.- Lactato > 10 mmol/L en LS sugiere infección bacteriana (no se determina habitualmente). El diagnóstico microbiológico rápido (en horas) mediante reacción en cadena de polimerasa no se realiza de rutina.

Imagen

Rx ósea siempre.

Ecografía en caso de artritis de cadera, para guiar punción.

RM si no hay respuesta al tratamiento, para descartar osteomielitis asociada o abscesos

Analítica general

Manejo del paciente

Tratamiento antimicrobiano empírico de la artritis séptica del adulto

Observaciones

Siempre ¡después de tomar los cultivos indicados!

Cubrir siempre infección por Staphylococcus aureus.

% de SARM en nuestro entorno

Ver la orientación indicada en la tabla de la artritis séptica en pediatría.

Si la edad, resultado de tinción de Gram del LS o contexto clínico (ITU, neumonía, etc.) sugieren una etiología concreta.

Añadir antibiótico ad hoc.

Tratamiento antimicrobiano específico de la artritis séptica del adulto^1,2,3

Microorganismo

Antimicrobianos iv y vo (opciones)

Duración sugerida del tratamiento

S. aureus sensible a meticilina

-Cloxacilina: 2 g/6h iv

-Cefazolina: 2 g/8h iv

-Cefadroxilo: 1 g/8h-12h vo

-Clindamicina: 300-450 mg/8h vo

Mínimo 3 semanas. Al menos 6 semanas en caso de respuesta lenta o artritis de cadera.

S. aureus resistente a meticilina

(elegir según antibiograma)

Elección:

-Vancomicina: 15-20 mg/kg/iv/12 h.

Si CMI de S. aureus a vancomicina ≥ 2 µg/ml:

-Linezolid: 600 mg/iv o vo/12 h. Alternativa daptomicina 6 mg/kg/iv /24 h.

Tratamiento oral secuencial:

-TMP-SMX: 1600/320 mg/vo/8 h (Septrin Forte vo: 2 comp/8h). Si no se tolera, reducir dosis a 2 comp/12h. Y si aún no se tolera, intentar 1 comp/8h-12h. [Asociar ácido olínico vo, 15 mg/d].

-Clindamicina: 300-450 mg/vo/ 8 h.

-Linezolid: 600 mg/vo/12 h.

al menos 6 semanas en total

S. pneumoniae

(elegir según antibiograma)

-Penicilina G-Na: 4 MU/4h iv

-Ceftriaxona: 2 g/24h iv o im

-Amoxicilina: 1 g/8h vo

-Levofloxacino: 500 mg/24h vo

2 semanas

Neisseria spp

-Ceftriaxona 2 g/24h iv / im

10-14 días

Bacilos Gram-negativos no BNF

(elegir según antibiograma)

-Ceftriaxona 2 g/24h iv o im

-Ciprofloxacino: 750 mg/12 vo

4-6 semanas

Bacilos Gram-negativos BLEE

(elegir según antibiograma)

-Meropenem: 1 g/8h iv

-Ertapenem: 1 g/24h iv / im

S. pyogenes (grupo A)

-Penicilina G-Na: 4 MU/4h iv ± Clindamicina iv

-Amoxicilina 1 g/8h vo

3 semanas

S. agalactiae (grupo B)

-Penicilina G-Na: 4 MU/4h iv ± Aminoglucósido

-Ampicilina 2 g/6h iv ± Aminoglucósido

-Amoxicilina 1 g/8h vo

K. kingae

(-Ver dosis pediátricas, ya que afecta a niños)

-Penicilina G-Na iv o Ampicilina iv

-Ceftriaxona iv o im

-Amoxicilina vo o cefixima vo

Sin aislamiento

Tratar como S. aureus

Como S. aureus

Tratamiento antimicrobiano empírico en la artritis séptica pediátrica (también aplicable a la osteomielitis aguda)

Sugerido en Faust SN, et al. ADC 2012; 97: 545-553.

Neonatal a < 3 meses

Cefotaxima + si sepsis o meningitis, añadir ampicilina. Suspender amoxicilina si el resultado del cultivo excluye listeriosis.

Ajustar la dosis según los días de vida.

≥ 3 meses a ≤ 5 años

Cefuroxima

≥ 6 años

Cloxacilina, clindamicina

Tratamiento antimicrobiano empírico en la artritis séptica pediátrica (también aplicable a la OAHI) basado en la resistencia a meticilina de Staphylococcus aureus del entorno sanitario

Resistencia local de Staphylococcus aureus

Antibiótico

Dosis

> 80% de cepas SASM¹

–         Cefalosporina 1ªG

–         Cloxacilina

–         Clindamicina

»150 mg/kg/d (en 4 dosis)

» 200 mg/kg/d (en 4 dosis)

» 40 mg/kg/d (en 4 dosis)

> 10% de cepas SARM

+ R a clindamicina < 10%

–         Clindamicina

» 40 mg/kg/d (en 4 dosis)

> 10% de cepas SARM

+ R a clindamicina 10%-25%

–         Vancomicina

–         Clindamicina

–         TMP-SMX

» 40 mg/kg/d (en 4 dosis)

» 40 mg/kg/d (en 4 dosis)

» 16 mg/kg/d TMP (en 2 dosis)

> 10% de cepas SARM

+ R a clindamicina > 25%

–         Vancomicina

–         TMP-SMX

» 40 mg/kg/d (en 4 dosis)

» 16 mg/kg/d TMP (en 2 dosis)

Resistencia o imposibilidad de usar vancomicina y TMP-SMX

–         Linezolid

» 30 mg/kg/d (en 3 dosis)

Duración sugerida del tratamiento antimicrobiano en la artritis séptica pediátrica (también aplicable a la osteomielitis aguda) ¹

Antibioterapia iv. (inicial)

Antibioterapia total

Neonatal a < 3 meses

Enfermedad focal

14-21 días

6 semanas

Enfermedad compleja (multifocal, destrucción ósea significativa, microorganismo resistente, inmunosupresión)

21 días

≥ 6 semanas

≥ 3 meses

Enfermedad focal

2-5 días

4-6 semanas

Enfermedad compleja (multifocal, destrucción ósea significativa, microorganismo resistente, inmunosupresión)

14 días

≥ 6 semanas

Otras medidas terapéuticas en la artritis séptica

Drenaje articular siempre. Mediante (1) artrotomía, aconsejada en artritis de cadera (precozmente) y de hombro; (2) artroscopia o (3) punción percutánea (guiada por ecografía en cadera). Repetir si persiste derrame articular.

AINE. Aconsejado de rutina por algunos autores.

Analgesia y fisioterapia.