Apendicitis aguda en adultos

1. Criterios diagnósticos y pruebas diagnósticas

Dolor en FID, fiebre y defensa muscular en FID

Ecografía: pared del apéndice > 8mm grosor

2. Tratamiento antimicrobiano empírico

Dirigido contra una etiología polimicrobiana y mixta: bacilos gram negativos y anaerobios principalmente.

Elección: ceftriaxona 1-2 g/iv/día + metronidazol 500 mg/iv/8 h. o amoxicilina-clavulánico 1 g/iv/8 h.

Si alergia a betalactámicos (ver capítulo 17): aztreonam 1 g/iv/8 h. más metronidazol 500 mg c/8hl.

Duración: ver tratamiento dirigido.

3. La toma de muestras para el diagnóstico microbiológico está indicada en todos los casos de peritonitis.

Enviar en medio de cultivo de “portagerm” solicitando cultivo y antibiograma para bacterias aerobias y anaerobias.

4. Tratamiento antimicrobiano dirigido

Ajustar el tratamiento empírico al aislamiento obtenido en el cultivo y a su antibiograma, manteniendo tratamiento para infección bacteriana mixta, y siguiendo los criterios de máxima eficacia, mayor seguridad y eficiencia, simplificar al antibiótico de espectro más reducido y en cuanto sea posible cambiar a la vía oral.

Duración:

Flemonosa: 24 h.

Gangrenosa: 3-5 días

Peritonitis difusa: mínimo 5 días

5. Otras medidas terapéuticas

Cirugía precoz

Apendicitis aguda en niños

1. Criterios diagnósticos y pruebas diagnósticas.

Igual que adultos.

2. Tratamiento antimicrobiano empírico

Elección: Cefotaxima (150 mg/kg/dia en tres dosis) + metronidazol (15-35 mg/kg/dia en tres dosis.) o: amoxicilina-clavulánico (100 mg/kg/dia en tres dosis).

Si alergia a betalactámicos (ver capítulo 17): aztreonam 100-150mg/Kg/día en 3-4 dosis/iv. más metronidazol.

3. La toma de muestras para el diagnóstico microbiológico está indicada en todos los casos de peritonitis.

Enviar en medio de cultivo de “portagerm” solicitando cultivo y antibiograma para bacterias aerobias y anaerobias.

4. Tratamiento antimicrobiano dirigido.

Ajustar el tratamiento empírico al aislamiento obtenido en el cultivo y a su antibiograma, manteniendo tratamiento para infección bacteriana mixta, y siguiendo los criterios de máxima eficacia, mayor seguridad y eficiencia, simplificar al antibiótico de espectro más reducido y en cuanto sea posible cambiar a la vía oral.

Duración:

A las 72 h. de la cirugía si está afebril y:

con < 12.000 leucocitos => alta.

>12.000 leucocitos 48 h. más de tratamiento antimicrobiano y alta

Si persiste la fiebre: ecografía:

Absceso => drenaje quirúrgico y cambio a piperacilina-tazobactam (50 mg/kg/12 h. a 100 mg/kg/6 h. según edad)

Negativa => continuar estudio

5. Otras medidas terapéuticas

Dieta absoluta, aspiración digestiva por sonda nasogástrica

Cirugía precoz o drenaje percutáneo si inestabilidad hemodinámica o peso < 1500 gr.

1. Criterios diagnósticos y pruebas diagnósticas.

Fiebre y dolor en hipocondrio derecho (> 6 h. duración) y signo de Murphy positivo.

Ecografía: dilatación vía biliar principal.

Leucocitosis.

2. Tratamiento antimicrobiano empírico.

Dirigido contra bacilos gram negativos principalmente.

Elección: ceftriaxona 1-2 g/iv/día  o amoxicilina-clavulánico 1 g/iv/8 h.

Si alergia a betalactámicos (ver capítulo 17) aztreonam 1 g/iv/8 h.

Si alta sospecha de infección por enterobacterias productoras de BLEE: ertapenem 1 g/iv./día.

3. Tratamiento antimicrobiano dirigido

Ajustar el tratamiento empírico al aislamiento obtenido en el cultivo y a su antibiograma, manteniendo tratamiento para infección bacteriana mixta, y siguiendo los criterios de máxima eficacia, mayor seguridad y eficiencia, simplificar al antibiótico de espectro más reducido y en cuanto sea posible cambiar a la vía oral.

Duración:

Colecistitis no complicada: 3 días.

Riesgo bacterobilia y sin cirugía: al menos 10 días.

Complicadas con absceso perivesicular, enfisematosa o alitiásica, al menos dos semanas, individualizar.

4. Otras medidas terapéuticas

Colecistectomía

Colecistostomía si la gravedad del paciente contraindica la colecistectomía inicialmente.

5. La toma de muestras para el diagnóstico microbiológico está indicada en todos los casos de peritonitis.

Enviar en medio de cultivo de “portagerm” solicitando cultivo y antibiograma para bacterias aerobias y anaerobias.

1. Criterios diagnósticos y pruebas diagnósticas

Fiebre, ictericia y dolor en hipocondrio derecho

Hemocultivos

Ecografía: dilatación vía biliar principal

Leucocitosis y elevación de la bilirrubina

2. Tratamiento antimicrobiano empírico

Dirigido contra bacilos gram negativos.

Elección: ceftriaxona 1-2 g/iv/día ó amoxicilina-clavulánico 1 g/iv/8 h.

Si alergia a betalactámicos (ver capítulo 17) aztreonam 1 g/iv/8 h.

Si alta sospecha de infección por enterobacterias productoras de BLEE: ertapenem 1 g/iv./día

3. Tratamiento antimicrobiano dirigido

Ajustar el tratamiento empírico al aislamiento obtenido en el cultivo y a su antibiograma, manteniendo tratamiento para infección bacteriana mixta, y siguiendo los criterios de máxima eficacia, mayor seguridad y eficiencia, simplificar al antibiótico de espectro más reducido, y en cuanto sea posible cambiar a la vía oral.

Duración: ajustar según la respuesta clínica y microbiológica. En general se puede suspender con seguridad cuando el paciente lleva 72 h. afebril y sin signos ni síntomas de infección.

4. Otras medidas terapéuticas

Drenaje biliar precoz (<48-72 h.):

De elección: papilotomía por via colangiografía retrógrada endoscópica (CRE)

Alternativa colangiografía transparietal

5. La toma de hemocultivos está indicada en todos los casos de sospecha de colangitis antes de iniciar el tratamiento antibiótico.

Enviar muestra de bilis en medio de cultivo de “portagerm” para bacterias aerobias y anaerobias.

1. Criterios diagnósticos y pruebas diagnósticas

Fiebre y dolor abdominal.

Líquido ascítico: > 250 PMN/mm3 y/o cultivo positivo.

2. Tratamiento antimicrobiano empírico

Elección: ceftriaxona 2 g/iv/día.

Alternativa si alergia a betalactámicos (ver capítulo 17) aztreonam 1 g/iv/8 h.

Si alta sospecha de infección por enterobacterias productoras de BLEE: ertapenem 1 g/iv./día.

3. Tratamiento antimicrobiano dirigido

Ajustar el tratamiento empírico al aislamiento obtenido en el cultivo y a su antibiograma, manteniendo tratamiento para infección bacteriana mixta, y siguiendo los criterios de máxima eficacia, mayor seguridad y eficiencia, simplificar al antibiótico de espectro más reducido y en cuanto sea posible cambiar a la vía oral.

Duración: hasta la desaparición de los síntomas y signos de infección, PMN< 250 mm3 y cultivo negativo.

4. Otras medidas terapéuticas

Dieta absoluta y aspiración digestiva por sonda nasogástrica

En pacientes con bilirrubina > 4 mg/dl o creatinina > 1 mg/dl: albúmina al 20%, 1.5 g/kg/iv. dosis inicial seguida de 1 g/kg. a las 72 h. Dos dosis en total.

1. Criterios diagnósticos y pruebas diagnósticas

Fiebre con dolor espontáneo y a la palpación en fosa ilíaca izquierda

Ecografía o TAC diagnósticos de la diverticulitis y posibles complicaciones.

2. Tratamiento antimicrobiano empírico

Dirigido contra una etiología polimicrobiana y mixta: bacilos gram negativos y anaerobios principalmente.

Elección: ceftriaxona 1-2 g/iv/día + metronidazol 500 mg/iv/8 h. o amoxicilina-clavulánico 1 g/iv/8 h.

Si alergia a betalactámicos (ver capítulo 17) aztreonam 1 g/iv/8 h. más metronidazol 500 mg/iv/8h.

Si alta sospecha de infección por enterobacterias productoras de BLEE: ertapenem 1 g/iv./día.

3. Tratamiento antimicrobiano dirigido

Ajustar el tratamiento empírico al aislamiento obtenido en el cultivo y a su antibiograma, manteniendo tratamiento para infección bacteriana mixta, y siguiendo los criterios de máxima eficacia, mayor seguridad y eficiencia, simplificar al antibiótico de espectro más reducido y en cuanto sea posible cambiar a la vía oral.

Duración:

No complicada: 3-5 días

Complicada con absceso y/o peritonitis: al menos 10 días, ajustar según evolución .

4. Otras medidas terapéuticas

Dieta absoluta y nutrición parenteral

Drenaje percutáneo de los abscesos

Cirugía de la peritonitis y de los abscesos de gran tamaño (>5 cm)

1. Criterios diagnóstico y pruebas diagnósticas

Fiebre y dolor abdominal en paciente con perforación de víscera hueca, ruptura de un absceso intraabdominal, o contaminación del peritoneo durante la cirugía o por un traumatismo abdominal.

Líquido peritoneal:

Bioquímica: exudado inflamatorio agudo o pus

Cultivo: positivo

TAC o ecografía

2. Tratamiento antimicrobiano empírico

Dirigido contra una etiología polimicrobiana y mixta: bacilos gram negativos y anaerobios principalmente.

Si no ha recibido antibióticos en el mes previo:

Elección: ceftriaxona 1-2 g/iv/día + metronidazol 500 mg/iv/8 h. o amoxicilina-clavulánico 1 g/iv/8 h.

Si alergia a betalactámicos (ver capítulo 17): aztreonam 1 g/iv/8 h. más metronidazol 500 mg c/8hl.

Si ha recibido antibióticos en el mes previo:

Piperacilina-tazobactam 4 g/iv/8 h. o ertapenem 1 g/iv/24 h.

Si alergia a betalactámicos (ver capítulo 17): considerar combinar tigeciclina 100 mg/iv seguidos de 50 mg/12 h. (Ver nota a pie de esta tabla¹) con aztreonam 1 g/iv/8 h.

Si presenta shock séptico y si hay otros factores de riesgo de mala evolución (retraso > 24 h en resolución quirúrgica, cáncer, APACHE II > 15): Elección: meropenem 1 g/iv/ 8h.

3. Tratamiento antimicrobiano dirigido

Ajustar el tratamiento empírico al aislamiento obtenido en el cultivo y a su antibiograma, manteniendo tratamiento para infección bacteriana mixta, y siguiendo los criterios de máxima eficacia, mayor seguridad y eficiencia, simplificar al antibiótico de espectro más reducido y en cuanto sea posible cambiar a la vía oral.

Duración: al menos 7 días, ajustar a la evolución clínica: desaparición de los síntomas, signos de infección, de las alteraciones de las pruebas complementarias, y negatividad de los cultivos.

4. Otras medidas terapéuticas

Dieta absoluta, aspiración digestiva por sonda nasogástrica y nutrición parenteral.

Laparotomía de limpieza y/o drenaje percutáneo guiado por técnicas de imagen inmediata.

5. La toma de muestras intraoperatoria para el diagnóstico microbiológico está indicada en todos los casos de peritonitis.

     Enviar en medio de cultivo de “portagerm” solicitando cultivo y antibiograma para bacterias aerobias y anaerobias.

1. Criterios diagnósticos y pruebas diagnósticas

Fiebre y dolor abdominal en paciente con cirugía abdominal previa por patología supurada.

Líquido peritoneal:

Bioquímica: exudado inflamatorio agudo o pus

Cultivo: positivo

TAC o ecografía

2. Tratamiento antimicrobiano empírico

Dirigido contra una etiología polimicrobiana y mixta: Enterococcus, bacilos gram negativos y anaerobios principalmente.

Elección: meropenem 1 g/iv/8 h. más vancomicina (ver capítulo 19 sobre dosificación) +/- fluconazol 6 mg/kg/12 h. dos primeras dosis y seguir con 6 mg/kg.

Alternativa si alergia a betalactámicos (ver capítulo 17) considerar combinar tigeciclina 100 mg/iv seguidos de 50 mg/12 h. (Ver nota a pie de esta tabla1) con aztreonam 1 g/iv/8 h +/- fluconazol.

3. Tratamiento antimicrobiano dirigido

Ajustar el tratamiento empírico al aislamiento obtenido en el cultivo y a su antibiograma, manteniendo tratamiento para infección bacteriana mixta, y siguiendo los criterios de máxima eficacia, mayor seguridad y eficiencia, simplificar al antibiótico de espectro más reducido y en cuanto sea posible cambiar a la vía oral.

Duración: al menos 7 días, ajustar a la evolución clínica: desaparición de los síntomas, signos de infección, de las alteraciones de la pruebas complementarias, y negatividad de los cultivos.

4. Otras medidas terapéuticas

Dieta absoluta, aspiración digestiva por sonda nasogástrica y nutrición parenteral

Laparotomía de limpieza y/o drenaje percutáneo guiado por técnicas de imagen, de manera muy precoz.

5. La toma de muestras intraoperatoria para el diagnóstico microbiológico está indicada en todos los casos de peritonitis.

Enviar en medio de cultivo de “portagerm” solicitando cultivo y antibiograma para bacterias aerobias y anaerobias.

1. Tratamiento empírico:

No está indicado el tratamiento antibiótico empírico, a menos que se establezca el diagnóstico de infección secundaria.

Tratamiento empírico:

Dirigido contra bacilos gram negativos principalmente.

Elección: ceftriaxona 1-2 g/iv/día o amoxicilina-clavulánico 1 g/iv/8 h.

Si alergia a betalactámicos (ver capítulo 17) aztreonam 1 g/iv/8 h.

Si alta sospecha de infección por enterobacterias productoras de BLEE: ertapenem 1 g/iv./día.

2. Tratamiento dirigido:

Ajustar el tratamiento empírico al aislamiento obtenido en el cultivo y a su antibiograma, manteniendo tratamiento para infección bacteriana mixta, y siguiendo los criterios de máxima eficacia, mayor seguridad y eficiencia, simplificar al antibiótico de espectro más reducido y en cuanto sea posible cambiar a la vía oral.

Duración: al menos 7 días, ajustar a la evolución clínica: desaparición de los síntomas, signos de infección, de las alteraciones de la pruebas complementarias, y negatividad de los cultivos

3. La toma de muestras intraoperatoria para el diagnóstico microbiológico está indicada en todos los casos de peritonitis.

Enviar en medio de cultivo de “portagerm” solicitando cultivo y antibiograma para bacterias aerobias y anaerobias.

1. Criterios diagnósticos y pruebas diagnósticas

Fiebre y/o dolor abdominal con ecografía o TAC diagnósticos

Contenido del absceso:

Bioquímica: exudado inflamatorio agudo o pus

Cultivo: positivo

TAC o ecografía

2. Tratamiento antimicrobiano empírico

Dirigido contra una etiología polimicrobiana y mixta: bacilos gram negativos y anaerobios principalmente.

Elección: ceftriaxona 1-2 g/iv/día + metronidazol 500 mg/iv/8 h. o amoxicilina-clavulánico 1 g/iv/8 h.

Si alergia a betalactámicos (ver capítulo 17) aztreonam 1 g/iv/8 h. más metronidazol 500 mg/iv/8h.

Si alta sospecha de infección por enterobacterias productoras de BLEE: ertapenem 1 g/iv./día.

3. Tratamiento antimicrobiano dirigido

Ajustar el tratamiento empírico al aislamiento obtenido en el cultivo y a su antibiograma, manteniendo tratamiento para infección bacteriana mixta, y siguiendo los criterios de máxima eficacia, mayor seguridad y eficiencia, simplificar al antibiótico de espectro más reducido y en cuanto sea posible cambiar a la vía oral.

Duración: al menos 7 días, ajustar a la evolución clínica: desaparición de los síntomas, signos de infección, de las alteraciones de la pruebas complementarias, y negatividad de los cultivos.

4. Otras medidas terapéuticas

Dieta absoluta, aspiración digestiva por sonda nasogástrica y nutrición parenteral

Elección: drenaje percutáneo guiado por técnicas de imagen.

Alternativa: laparotomía de limpieza. Ambos de manera muy precoz.

5. La toma de muestras por punción transparietal y/o intraoperatoria para el diagnóstico microbiológico está indicada en todos los casos de peritonitis.

Enviar en medio de cultivo de “portagerm” solicitando cultivo y antibiograma para bacterias aerobias y anaerobias.

1. Criterios diagnósticos y pruebas diagnósticas

Distensión con empastamiento y eritema de la pared abdominal

Rx. simple de abdomen: asa fija, neumatosis, neumoperitoneo, aerobilia.

Leucocitosis o leucopenia, plaquetopenia, acidosis metabólica, PCE elevada

2. Tratamiento antimicrobiano empírico

Elección: piperacilina-tazobactam (50 mg/kg/12 h, si 0-7 días edad y <2000 g; resto 100 mg/kg/12 h) más vancomicina (12,5 mg/kg/12 h) más amikacina (7.5 mg/kg/24 h. si 0-7 días y < 2000 g; resto 15 mg/kg/24 h). o cefotaxima + vancomicina + amikacina.

3. Tratamiento antimicrobiano dirigido

Ajustar el tratamiento empírico al aislamiento obtenido en el cultivo y a su antibiograma, manteniendo tratamiento para infección bacteriana mixta, y siguiendo los criterios de máxima eficacia, mayor seguridad y eficiencia, simplificar al antibiótico de espectro más reducido y en cuanto sea posible cambiar a la vía oral.

Duración: Al menos 10 días, ajustar según la evolución clínica.

4. Otras medidas terapéuticas

Dieta absoluta, sonda nasogástrica y nutrición parenteral

Cirugía precoz si perforación o sospecha de necrosis

Drenaje percutáneo si inestabilidad hemodinámica o peso < 1500 gr.