Neutropenia:

< 500 neutrófilos/mm³ (0.5 X10e9/l) ó < 1000 neutrófilos/mm³ (1.0 X10e9/l) y predecible rápido descenso en las siguientes 24-48 h.

Fiebre:

Una sola determinación de Tª mayor de 38.3^oC ó una Tª de más de 38^oC sostenida más de una hora, en ausencia de otra causa no infecciosa que la justifique (p.ej. fiebre transfusional)

La confirmación de la neutropenia en el hemograma no debe retrasar el inicio del tratamiento antimicrobiano: todo paciente con cáncer que haya recibido tratamiento con quimioterapia en las 6 semanas previas y consulte por fiebre debe evaluarse como un paciente con neutropenia febril y tratarse de forma inmediata aunque aún no se haya confirmado la neutropenia

Evaluación clínica: La fiebre en el paciente neutropénico es una urgencia médica que requiere una actitud diagnóstica y terapéutica inmediata siempre. El tratamiento debe iniciarse antes de una hora de la llegada del paciente a Urgencias o del inicio de la fiebre, y no debe demorarse en espera de ninguna prueba complementaria.

Interrogatorio dirigido y exploración minuciosa (síntomas y signos de infección disminuidos) para establecer:

-Criterios de sepsis grave/shock séptico: constantes vitales incluyendo presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria, pulsioximetría. La valoración de la gravedad debe ser el primer paso de la valoración del paciente neutropénico con fiebre.

-Presencia de foco/s primario/secundario-s de infección: exploración detallada incluyendo cavidad oral, senos, región perianal y catéter.

Pruebas para el diagnóstico

Microbiológicas (se realizarán siempre antes de iniciar el tratamiento antimicrobiano si es posible).

-Dos tandas de hemocultivos (4 frascos con 10 ml cada uno) por dos zonas diferentes de venopunción. En niños extraer aprox. 0,2 mL/kg de peso (máximo 7 mL). Si el paciente es portador de catéter central, extraer una por punción percutánea y otra a través del catéter de forma simultánea.

-Tinción y cultivos de bacterias, hongos y si procede parásitos y micobacterias de cualquier localización con sospecha de infección.

-Antígeno de galactomanano en pacientes con neoplasia hematológica con síntomas respiratorios y/o infiltrado pulmonar.

Otras pruebas

-Hemograma, glucemia, urea, creatinina, iones, bilirrubina y GPT.

-Radiografía de tórax.

-Otras pruebas de imagen en función de sospecha clínica: TAC de tórax de corte fino si el paciente tiene síntomas respiratorios con radiografía normal, ecografía en caso de dolor abdominal, hepatomegalia y/o colostasis, TAC abdominal en caso de diarrea (sospecha de enterocolitis) o dolor abdominal con ecografía normal, etc.

Evaluación del riesgo

Índice de riesgo MASSC

(The Multinational Association for Supportive Care in Cancer)

Suma total de puntos:

Máximo 26 (severidad 0, 3 ó 5)

Umbral discriminación= 21 puntos

Característica

Severidad de la enfermedad:

Peso

Asintomático ó leve

5

Moderado

3

No hipotensión

5

No EPOC

4

Tumor sólido o hemopatía sin infección fúngica invasora

4

No deshidratación

3

Ambulatorio

3

Edad < 60 años   (no aplicable a < 16 años)

2

Alto riesgo: precisa ingreso hospitalario y tratamiento antimicrobiano parenteral

Adultos: Índice de riesgo MASSC < 21 ó cualquiera de los siguientes: neutropenia esperada < 500/mm3 durante > 7 días ó comorbilidad o disfunción renal o hepática

Niños: neutropenia ≤ 500/mm3 y prolongada ≥ 10 días, neoplasia hematológica diferente de linfoma no Hodgkin-T, tumor sólido en niño < de 1 año, con afectación medular o en recaída con altas dosis de quimioterapia.

Bajo riesgo: en pacientes seleccionados puede manejarse de forma ambulatoria con tratamiento antimicrobiano oral o alta precoz tras 48-72 horas de ingreso.

Adultos: Índice de riesgo MASSC ≥ 21 ó neutropenia <7 días sin comorbilidad ni disfunción renal ni hepática.

Niños: neutropenia ≥ 100/mm3 de duración < 5 días y resolución esperada < de 10 días, no apariencia de enfermedad ni focalidad, monocitos totales ≥100/mm3, linfoma no Hodgkin-T.

Síndrome

Tratamiento

Comentarios

Neutropenia febril de bajo riesgo

1. Neutropenia febril de bajo riesgo:

-Amoxicilina-ácido clavulanico 500 mg /8 h v.o. + Ciprofloxacino 750 mg/12 h v.o.

-Extraer hemocultivos y programar revisión en 24-48 h en Hospital de día.

-En el niño:

- Ceftazidima 50 mg/kg/8 h iv.

-Cambiar a vo a las 48-72 h con cefixima 8-10 mg/kg/dia o amoxicilina-clavulánico 80 mg/kg/d (3 dosis).

Neutropenia febril de alto riesgo

1. Fiebre sin focalidad:

Piperacilina-tazobactam 4-0,5 gr/8 h + amikacina 20 mg/kg/d iv.

Añadir amikacina en pacientes hematológicos, y suspenderla a las 48-72 h. si el hemocultivo es negativo.

-En el niño:

Cefepima 50 mg/kg/8 h iv (+/- amikacina).

2. Sepsis grave/shock séptico sin focalidad

Meropenem* 1 gr/8 h + vancomicina 20 mg/kg/12 h + amikacina 20 mg/kg/d iv

Añadir tratamiento antifúngico** en pacientes hematológicos.

3. Neumonía

a) Focal

Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/8 h+ levofloxacino 500 mg/24 h iv

En niños: cefepima 50 mg/kg/8 h iv + azitromicina 10 mg/kg/d.

-Valorar etiologías virales como CMV y virus respiratorios (en niños, en receptores de trasplante y en temporada invernal en adultos).

-Sospecha aspergilosis: infiltrado pulmonar y/o galactomanano + en paciente con hemopatía maligna.

-En niños con antigenuria de Legionella negativa suspender azitromicina a las 72 horas.

- Cambiar voriconazol a vía oral al 5-7 día de tratamiento iv. En niños la dosis de mantenimiento oral es 7 mg/kg/vo/12 h.

b) Bilateral

+ cotrimoxazol 5/25 mg/kg/6 h iv en ausencia de profilaxis.

4. Sospecha aspergilosis

+ voriconazol 6 mg/kg/iv/12 h. dosis de carga seguida de 4 mg/kg/iv/12 h. dosis de mantenimiento en   adultos. En niños < 12 años y <50 kg: 9 mg/kg/iv/12 h seguidos de 8 mg/kg/iv/12 h.

5. Infección catéter venoso

Piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/8 h + vancomicina 20 mg/kg/iv/12 h.

En niños cefepima 50 mg/kg/8 h iv + teicoplanina   10 mg/Kg/12h (3 dosis) seguido 10 mg/Kg/24h

Valorar tratamiento antifúngico** en pacientes hematológicos.

6. Infección perineal o mucositis grado III-IV

Piperacilina/tazobactam* 4/0,5 g/6 h iv, 80 mg/Kg/dosis (4 dosis) iv en niño + amikacina 20 mg/kg/d

En infección de piel y partes blandas (niño): cefepima 50 mg/kg/8 h iv + clindamicina (+ cloxacilina en caso de shock tóxico)

7. Infección intrabdominal

Piperacilina/tazobactam* 4/0,5 g/6 h iv, 80 mg/Kg/dosis (4 dosis) iv en niños + amikacina 20 mg/kg/d.

Añadir tratamiento antifúngico** en pacientes hematológicos con fiebre persistente (³4 días) sin respuesta a antibacterianos.

G-CSF (Granulocite colony stimulating factors)

Filgrastim ® 5 mcg/Kg/ 24 h sc hasta desaparición de neutropenia y mejoría clínica. No está indicado de forma rutinaria, salvo: neumonía, hipotensión, celulitis ó sinusitis grave, infecciones fúngicas, disfunción multiorgánica secundaria, o neutropenia persistente e infección sin respuesta al tratamiento.

Retirada de catéter

-Retirada inmediata si bacteriemia complicada (sepsis grave ó shock séptico, tunelitis, émbolos sépticos, bacteriemia persistente) y cuando la etiología es S. aureus, P. aeruginosa o Candida sp.

-Retirada general en todas las etiologías, salvo en casos seleccionados de infección no complicada por estafilococo coagulasa negativa. (Ver GUIA 6: infecciones asociadas a dispositivos intravasculares).

Tratamiento quirúrgico

-Absceso perineal e infecciones graves de piel y partes blandas

-Enterocolitis complicada (perforación, colección intra-abdominal)

Soporte hemodinámico

Ver GUIA 15: Sepsis grave y shock séptico.

–        Fiebre y/o síntomas respiratorios (tos, disnea, expectoración purulenta o cambio en las secrecciones) + infiltrado pulmonar de nueva aparición o progresivo que no puede explicarse por otra patología no infecciosa.

–         En los pacientes con neoplasia maligna aún en ausencia de neutropenia la percepción de los síntomas puede estar disminuida, la fiebre ausente (p.ej tratamiento esteroideo) y la presencia de patología pulmonar subyacente puede dificultar la interpretación de la radiografía.

Estudios microbiológicos: los estudios urgentes se realizarán antes de iniciar el tratamiento empíricosalvo en casos de sepsis grave/shock séptico. En ningún caso demorarán el inicio del tratamiento antibiótico.

-Urgentes: hemocultivos,tinciones de esputo (gram, examen en fresco, Wright-Giemsa para P. jiroveci, Ziehl-Nielsen) y cultivo para bacterias, hongos y micobacterias, antígeno de L. pneumophila y neumococo en orina.

-Galactomanano: en todos los pacientes con hemopatías malignas, y en pacientes con neoplasia sólida e infiltrado nodular y/o cavitado o falta de respuesta al tratamiento).

-PCR de CMV: Tratamiento previo con alentuzumab o temozolamida.

-Frotis nasal (torunda de virus) para PCR de virus influenza y VRS en temporada invernal o sospecha clínica.

-Fibrobroncoscopia precoz con LBA (tinciones y cultivos para bacterias, micobacterias,  P. jiroveci, hongos, CMV, y virus respiratorios y galactomanano si procede).

-En los niños además: exudado nasofaríngeo con ELISA para virus respiratorios incluyendo adenovirus, frotis de cavum (colonización S. aureus). Realizar antígeno de neumococo en orina sólo a niños mayores de 2 años.

Estudios radiológicos

-Rx de tórax PA y L inicial y a las 48 horas, para valorar la evolución.

-TAC de tórax de corte fino: si sospecha de aspergilosis (LLC en tratamiento con alemtuzumab), infiltrado nodular y/o cavitación, y sospecha de etiología no infecciosa (metástasis, TEP...).

Tratamiento antimicrobiano empírico

Adultos:

1) Neumonía focal sin criterios de ingreso.

-Amoxicilina-clavulánico 1000-200 mg/8 h vo ó levofloxacino 750 mg/24 h vo.

Está indicado siempre el ingreso hospitalario y el tratamiento activo frente a P. aeruginosa, salvo en pacientes con neoplasia sólida y neumonía focal comunitaria no grave.

2) Neumonía focal sin riesgo de P.aeruginosa

-Ceftriaxona 2 gr/d iv +/- levofloxacino 500 mg/24 h.

3) Presentación grave o riesgo de P.aeruginosa

-Cefepima 2 g/8 h iv ó piperacilina-tazobactam 4-0,5 g/6 h iv + levofloxacino 500 mg/24 h iv ó ciprofloxacino 400 mg/12 h iv.

4) Infiltrado bilateral

-Añadir cotrimoxazol si no profilaxis

5) Infiltrado nodular en hemopatía maligna

-Añadir voriconazol (ver dosis en tabla previa).

Niños:

1) Neumonía focal

- Amoxicilina-a. clavulánico 80 mg/Kg/d (3dosis) vo / 100 mg/kg/d i.v (4 dosis) ó cefotaxima 150 mg/kg/d (4dosis).

2) Neumonía bilateral

-Cefotaxima 150 mg/kg/d (4 dosis) + azitromizina (10 mg/kg/d) + cotrimoxazol (20 mg/kg/12 h) si no profilaxis.

Tratamiento antimicrobiano empírico de la neumonía en situaciones concretas

Cáncer de pulmón

Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g/8 h iv.

Frecuente neumonitis postobstructiva y absceso de pulmón

Cáncer de cabeza y cuello

Piperacilina/tazobactam 4/0,5 g/8 h iv.

Riesgo de aspiración y cavitaciones múltiples

Tratamiento con alemtuzumab

Valorar añadir voriconazol (ver dosis en tabla previa) y ganciclovir (5 mg/kg/12 h iv).

Alto riesgo de infecciones víricas y aspergilosis invasora

Tratamiento con temozolamida

Añadir cotrimoxazol 5/25 mg/kg/6 h iv.

Alto riesgo de neumonía por P. jiroveci y CMV

Niños con consolidación pulmonar + bullas

Cefotaxima 150 mg/kg/d (4 dosis) + vancomicina (10 mg/kg/6 h iv.

Tratamiento dirigido de las etiologías más características

Etiología bacteriana

Ver GUIA 4: Neumonía adquirida en la comunidad.

VHS

Aciclovir 10 mg/kg/8 h iv (adutos) y 500 mg/m2/8h iv (niños) durante 14-21 días.

Virus respiratorio sincitial (niños)

Ribavirina 15-20 mg/Kg/día (3 dosis). Duración según evolución clínica (casos graves  21 días)

CMV

Ganciclovir  5 mg/Kg/iv/12 h. si evolución favorable cambio a valganciclovir oral. Duración total 21 días.

Adenovirus

Cidofovir 5mg/kg/iv/semana durante 2 semanas, después cada 2 semanas según respuesta clínica

P. jiroveci

Cotrimoxazol 5/25 mg/kg/6 h iv, 20 mg/kg/12 h en niños x 21 días

–        Añadir metilpredinosolona 40 mg/iv/12h si Sat02<90%

–        Alternativa: pentamidina 4 mg/kg iv

Aspergilosis invasora

Voriconazol (ver dosis en tabla previa) duración mínima recomendada 6 semanas.

–        Valorar la indicación de profilaxis secundaria en cada paciente según criterios de riesgo.

–        Alternativa: AmB-L3 mg/kg/d.