Encefalitis y meningoencefalitis agudas virales y no virales: Criterios diagnósticos

Clínico

Criterio mayor: alteración de conciencia (95%), irritabilidad, cambios de personalidad (80%), comportamiento y lenguaje de > 24 h de evolución (indicativo de lesión difusa SNC).

Criterios clínicos menores: a) síndrome febril (90%) en las 72 h. antes o después de la clínica neurológica; b) crisis epilépticas focales o generalizadas (>60%); y c) clínica neurológica focal: déficit neurológico focal (40%), cefaleas (80%), meningismo.

Epidemiológico

Esporádicas (VHS), en brotes (Influenza A y B, Enterovirus, Arbovirus), estacionarias, exposición a picaduras de insectos, o mordeduras de animales.

Viajes (factor geográfico

a) África: malaria, tripanosomiasis, dengue

b) Asia: dengue, malaria, encefalitis japonesa, virus Nipah

c) Europa: encefalitis por picaduras de garrapatas, WNV, virus Toscana

d) Norteamérica: WNV, encefalitis equina, otros arbovirus

e) Hispanoamérica: dengue, malaria, WNV, encefalitis equina venezolana

Invasión directa del virus, u origen inmunológico: Encefalomielitis aguda diseminada (EAD),   posvacunal (rabia, sarampión), posinfecciosas (rubeola, gripe, parotiditis, sarampión, VVZ, o VEB.

Inmunodeprimidos: VHS(*), CMV, VEB, VVZ, HHV 6/7, WNV, VIH(**), virus JC(**). Otros: bacterias (Micobacterias, L. monocytogenes), parásitos (Toxoplasma gondii), hongos (Criptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus).

Agentes etiológicos más frecuentes (sin diagnóstico etiológico: 30-50%)

a) neonatos: VHS2, Enterovirus, L. monocytogenes;

b) niños y adolescentes: Enterovirus, Mycoplasma spp. y VHS1;

c) adultos: VHS (50-60%), VVZ (9-19%, con incremento progresivo), VEB y Virus de la gripe.

Modos de transmisión:

Persona a persona: oro-fecal (Enterovirus), sexual (VHS, VIH), congénita (CMV, rubeola, VHS), secreciones respiratorias o saliva (VEB, gripe, HHV6/7, Mycoplasma pneumoniae)

De insectos a personas: Arbovirus, Virus West Nile (WNV), VirusToscana, Rickettsias, Coxiella burnetii (Fiebre Q).

Contacto con animales: rabia, WNV, C. burnetii, Borrelia burdorferi.

En laboratorios o transfusiones: WNV, VIH, C. burnetii, VEB,...

Personal sanitario: VVZ, M. tuberculosis, gripe, sarampión, VIH

Neuroimagen

Imagen compatible en RM o TAC con contraste.

RM es más sensible y de elección: muestra alteraciones en el 60% de encefalitis (30% TAC). Los estudios con potenciación de la difusión (DW-MR) son más sensibles y muestran alteraciones más precozmente

Pueden orientar al agente etiológico: a) lesiones hemorrágicas uni o bilaterales frontotemporales: VHS1; b) lesiones talámicas y troncoencefálicas: WNV; c) encefalomielitis: autoinmune; d) cerebelosas: VEB; e) ganglios basales y tálamo: arbovirus y M. tuberculosis; f) lesiones ocupantes de espacio: M. tuberculosis, hongos y Toxoplasma gondii; g) hidrocefalia y realce basal: M. tuberculosis; h) tronco cerebral: arbovirus, M. tuberculosis y L. monocytogenes.

SPECT con HMPAO: Hipoperfusión lóbulos temporales (VHS)

PET con fluorine-18-fluorodeoxiglucosa: Hipermetabolismo lóbulos temporales (VHS)

Licuoral                                                   

Pleocitosis linfocitaria (>5 y <500), hiperproteinorraquia y normoglucorraquia (&)(&&)

Si proteínas >100 mg/dl e hipoglucorraquia (<2/3 de la plasmática): posible etiología tuberculosa o fúngica.

Si se observan eosinófilos: posible etiología tuberculosa, fúngica o parásitos.

Microbiológico

Cultivo agente etiológico en LCR o biopsia cerebral.

Identificación partículas virales biopsia cerebral.

Anticuerpos intratecales específicos: ELISA IgG e IgM arbovirus

PCR herpesvirus en LCR (S y E >90%) y enterovirus.

PCR transcriptasa inversa en sangre y LCR (arbovirus, VIH)

Punción lumbar⁽¹⁾.LCR.

Presión de salida. Extraer 20 cc. (si es posible). Enviar 5-10 cc a microbiología para congelar o estudios posteriores.

Celularidad   (recuento leucocitario y hematíes) y bioquímica. ADA

Tinción de Gram. Cultivos en medios aerobios y anaerobios. Examen en fresco, y cultivo de hongos.

Baciloscopias, cultivos de Löwenstein. PCR micobacterias.

Tinción tinta china y antígeno de C. neoformans.

Serologías de VHS, adenovirus, CMV, enterovirus, VEB, VVZ, virus de la parotiditis, sarampión, WNV, virus Toscana.

Pruebas de Imagen

RM craneal con gadolinio (preferible a TAC craneal con contraste). SPET o PET (si disponible)

Neurofisiología:

EEG.

Analítica sanguínea:

Hemograma, fórmula, recuento. Estudio de coagulación. Función hepática, renal.

2. Serologías Encefalitis y Meningoencefalitis. Extraer al ingreso y a los 10-14 de evolución, para estudio serológico pareado.

Biopsia cerebral:

Casos excepcionales, dudosos y evolución tórpida.

Otras muestras:

Frotis faríngeo para PCR (enterovirus, Mycoplasma pneumoniae,…).

Heces (PCR enterovirus).

Lesiones cutáneas (VVZ), lavado broncoalveolar o biopsia transbronquial,…).

Inmunocompetentes

Aciclovir: 10 mg/kg/8 horas (máximo ritmo de infusión: 250 mg/hora)¹

Añadir si hay contexto clínico y/o epidemiológico:

Ampicilina 2g iv/4h (50mg/kg/6h en niños) sospecha de listeriosis.

Doxicilina 100 mg /12 h (2mg/kg/12 h en niños) sospecha de rickettsiosis.

Inmunodeprimidos

Igual que en inmunocompetentes.

Añadir Ganciclovir 5 mg/kg/12 h. si sospecha de CMV.

VHS, VVZ, VEB

Aciclovir: 10 mg/kg/8 horas ⁽¹⁾ (máximo ritmo de infusión: 250 mg/hora), durante 14 días en inmunocompetentes; 21 días en inmunodeprimidos

CMV, HHV6

Ganciclovir 5 mg/kg/12h (perfusión en 2 horas) o Foscarnet 60 mg/kg/8h durante 15-21 días

Rickettsias

Doxiciclina 100 mg iv/12 h. (niños 2mg/kg/12 h.) ± Levofloxaxino 500 mg iv/12h. durante 14-21 días.

Listeria monocytogenes

Ampicilina 2g iv/4h (niños 50mg/kg/6h). ± gentamicina 80 mg iv/8 h. durante 3

Alternativa: a) TMP/SMX 15 mg/kg/24h (en 6 dosis) durante 6 semanas. b) Meropenem: 2 g iv/8h durante 4

Mycobacterium tuberculosis

Isoniacida (adultos 5 mg/kg/día; niños 10 mg/kg/día; dosis máxima en ambos casos: 300 mg/día)⁽²⁾ + rifampicina (10 mg/kg/día en niños y adultos, dosis máxima: 600 mg/día) + pirazinamida (25 mg/kg/día en niños y adultos, dosis máxima: 1 g/día en niños, y 2 g/día en adultos) durante dos meses: Posteriormente mantener tratamiento con isonicida y rifampicina durante 7-10 meses más.

En casos de resistencia a isoniacida y/o rifampicina o intolerancia, se recomienda consultar con un experto.

Medidas de soporte:

Soporte hídrico y oxigenación adecuada.

Ingreso UCI si Glasgow menor de 9 puntos, convulsiones de difícil control, o gravedad.

Control hipertensión intracraneal:

Dexametasona: 4-6 mg (0.15mg/kg niños) iv/6-8 h, durante 3-4 días.

Manitol 20% (ver meningitis aguda).

Neurocirugía descompresiva en casos extremos.

Profilaxis anticomicial:

Indicada en todos los pacientes adultos. En meningitis neumocócicas o de otra etiología con antecedentes convulsivos o lesiones cerebrales previas se debe mantener durante todo el tratamiento de la meningitis.

Fenitoína: Dosis de carga de hasta18 mg/kg iv, seguida de dosis de mantenimiento: 2 mg/kg/8h iv.

Encefalitis posinfecciosas o posvacunales:

Metilprednisolona (30mg/kg) hasta 1 gr iv/día/3- 5 días con o sin pauta oral descendente con prednisona oral.

Si la evolución no es favorable valorar administración de inmunoglobulinas (hasta 2 g/Kg iv en 5 días) o plasmaféresis

Meningitis nosocomiales: criterios diagnósticos

Clínicos

Clínica matizada por la patología neurológica, neurocirugía o traumatismo craneal previo, u otras infecciones concomitantes.

Empeoramiento del estado general y/o alteración del nivel de conciencia previo, crisis comiciales, focalidad neurológica. Signos de irritación meníngea sólo en el 34% de los casos

Meningo-ventriculitis por infecciones de derivaciones internas:

- Malfunción valvular:

modificación nivel de relación, cefaleas, náuseas y/o vómitos.

- Dolor abdominal.

- Febrícula ocasional.

- Signos de irritación meníngea en menos del 20% de los casos

Meningo-ventriculitis por infecciones derivaciones externas:

- Febrícula,

- modificación nivel de relación,

- crisis comiciales (aparición o empeoramiento).

Licuorales

Alteraciones menos intensas que en las meningitis bacterianas comunitarias.

LCR turbio, con pleocitosis, de predominio polimorfonuclear, consumo de glucosa (índice glucorraquia/glucemia < 0.4), e hiperproteinorraquia.

Modificación del aspecto y bioquímica del LCR con los previos (en derivaciones externas).

Ocasionalmente LCR “normal” o con escasas alteraciones (Propionibacterium acnes).

Lactato en LCR > 4 mmol/l.

Microbiológico

Tinción de Gram positiva en el 31% de los casos.

Cultivos positivos LCR en el 87% de los casos. Microorganismos anaerobios: 10-15%.

Cultivos de focos de origen y punto de inserción de catéteres ventriculares.

Meningitis nosocomiales: Pruebas diagnósticas

Extracción de LCR por punción lumbar (*), reservorio valvular (**) o del drenaje externo(***)

Bioquímica y celularidad.

Tinción de Gram urgente.

Cultivos en medios aerobios y anaerobios

Otras Muestras microbiológicas

Hemocultivos (siempre), son positivos en el 50-80% de los casos.

Cultivos de lesiones cutáneas y del foco de origen.

Analítica general:

Hemograma, fórmula, recuento.

Estudio de coagulación.

Bioquímica básica, renal y hepática.

Equilibrio ácido-base

Pruebas de Imagen*:

TAC craneal con contraste o RM craneal con gadolinio

Ecografía abdominal: si sospecha colecciones intraabdominales secundarias a derivaciones ventrículo-peritoneales.

Ecocardiografia si sospecha de infección asociada a derivación ventrículo-atrial.

Edad

Etiología

Tratamiento antimicrobiano empírico

Neonatos y lactantes < 3 meses

Streptococcus spp. grupo B, E. coli, L. monocytogenes

Ampicilina + Meropenem

Lactantes y niños > 3 meses

S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis

Cefotaxima o Ceftriaxona (±Vancomicina)¹

14– 50 años

S. pneumoniae, N. meningitidis

Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)¹

>50 años

S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, bacilos gramnegativos.

Cefotaxima o Ceftriaxona+ Ampicilina (± Vancomicina)¹

Factores predisponentes

Sinusitis, otomastoiditis

S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis,bacilos gramnegativos

Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)¹

Inmunosupresión y pacientes oncológicos

S. pneumoniae, L. monocytogenes, bacilos gramnegativos

Cefotaxima o Ceftriaxona+ Ampicilina (± Vancomicina)¹

Esplenectomía, alcoholismo, cirrosis

S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis

Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)¹

Traumatismo craneal

S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes

Staphylococcus spp., bacilos gramnegativos

Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)¹

Post-neurocirugía

Staphylococcus spp., bacilos gramnegativos nosocomiales

Ceftazidima o Cefepima (en niños) o Meropenem (en adultos) + Vancomicina

Asociadas a shunts

Staphylococcus spp., bacilos gramnegativos nosocomiales,  P. acnes

Ceftazidima o Cefepima (en niños) o Meropenem (en adultos) + Vancomicina

Fistula de LCR

S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, S. epidermidis, bacilos gramnegativos

Meropenem o Cefepima o Ceftazidima + Vancomicina

Tinción de Gram

Diplococos GP

S. pneumoniae

Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)

Cocos grampositivos en cadena

S. aureus, S. epidermidis

Cloxacilina y/o Vancomicina ± Rifampicina

Cocobacilos gramnegativos

H. influenzae

Cefotaxima o Ceftriaxona

Diplococos gramnegativos

N. meningitidis

Cefotaxima o Ceftriaxona

Bacilos gramnegativos

H. influenzae y otros bacilos gramnegativos.

Meropenem o Cefepima o Ceftazidima

Bacilos grampositivos

L. monocytogenes

Ampicilina ± Gentamicina

Etiología

Tratamiento dirigido

Tratamiento alternativo

Duración (días)

S. pneumoniae ⁽¹⁾

CMI Penicilina

<0.1mcg/ml

Penicilina G Na ó ampicilina

Cefotaxima o ceftriaxona

10

0.1-1.0mcg/ml

Cefotaxima o ceftriaxona

Cefepima, meropenem

10

>2.0mcg/ml

Cefotaxima + vancomicina

Fluorquinolona

14

CMI Cefotaxima

>1.0mcg/ml

Cefotaxima + vancomicina

Vancomicina+rifampicina ó fluorquinolona

14

>2.0mcg/ml

Cefotaxima+vancomicina+rifampicina

Cefotaxima+vancomicina+rifampicina o meropenem

14

N. meningitidis ⁽¹⁾

CMI Penicilina

<0.1mcg/ml

Penicilina G Na ó ampicilina

Cefotaxima o ceftriaxona

5-7

0.1-1.0mcg/ml

Cefotaxima o Ceftriaxona

Meropenem, fluorquinolona, o aztreonam

7

H. influenza ⁽¹⁾

β-lactamasa negativo

Ampicilina

Cefotaxima o ceftriaxona , cefepima, meropenem, o cloranfenicol

7

β-lactamasa positivo

Cefotaxima o Ceftriaxona

Meropenem, fluorquinolona, cefepima, aztreonam, o cloranfenicol

7

S. agalactiae ⁽¹⁾

Ampicilina ó penicilina GNa ± aminoglucósido

Cefotaxima o ceftriaxona o vancomicina

14-21

S. aureus

Meticilin-S

Cloxacilina ± rifampicina

Si alergia a betalactámicos: vancomicina ± rifampicina

10-14

Meticilin-R

Vancomicina ± rifampicina

Vancomicina. Si CMI a vancomicina ≥ 1.5 µg/ml elegir entre: linezolid^(*) o daptomicina^(*).

10-14

S. epidermidis

Vancomicina ± rifampicina

Si intolerancia a vancomicina: linezolid ^(*)

10-14

Enterococcus ssp.

Ampicilina-S

Ampicilina + gentamicina

Si alergia a betalactámicos vancomicina + tobramicina

14-21

Ampicilina-R

Vancomicina+ Gentamicina

Si intolerancia a vancomicina: linezolid^(*), meropenem o daptomicina^(*)

21

Ampicilina y VancomicinaR

Linezolid*

Si intolerancia a vancomicina: linezolid^(*), meropenem o daptomicina^(*)

21

L. monocytogenes

Ampicilina ± gentamicina

TMP-SMX, o meropenem

21-28

Enterobacteriaceae ssp. (E. coli, K. pneumoniae,…)

Cefotaxima o Ceftriaxona

Meropenem , fluorquinolona, o aztreonam

21

P. aeruginosa

Ceftazidima + aminoglucósido

Cefepima ó meropenem ó colistina ± aminoglucósido ± aminoglucósido intratecal⁽²⁾

21

A.baumannii

A. baumannii MDR

Meropenem perfusión extendida de 4 h.

Sulbactam ±rifampicina

14- 21 ⁽³⁾

A. baumannii   CarbR

Colistina ⁽⁴⁾

Colistina IV±rifampicina ± colistina intratecal ⁽²⁾

14-21

A. baumannii PDR

Rifampicina + colistina o meropenem o sulbactam o tigeciclina ⁽⁵⁾

Rifampicina + colistina o meropenem o sulbactam o tigeciclina⁽⁵⁾± colistina intratecal ⁽²⁾

14-21

P. acnes

Penicilina GNa + rifampicina

Vancomicina + rifampicina

21

Bacillus spp.

Vancomicina + gentamicina

Meropenem o ciprofloxacino

21

Antimicrobiano

Dosificación en adultos

(dosis máxima diaria)

Pauta de administración en horas

% paso a LCR

(AUC_LCR/AUC_sérica)

Dosis en niños > 1mes

Amikacina

15 mg/kg/día (1.000 mg)

24

10

20 mg/kg/día

Ampicilina

180 mg/kg/día (12 g)

4

10

300 mg/kg/día (*)

Aztreonam

120 mg/kg/día (8 g )

6

5-10

90-120 mg/kg/día

Cefepima

90 mg/kg/día (6 g)

8

8-20

150 mg/kg/día

Cefotaxima

150-350 mg/kg/día (12 - 24 g)

4

20

200-300mg/kg/día (**)

Ceftazidima

90 mg/kg/día (6 g)

6

10-20

150-300 mg/kg/día

Ceftriaxona

60 mg/kg/día (4 g)

12-24

10

80-100 mg/kg/día

Ciprofloxacino

12-20 mg/kg/día (1.200 mg)

8-12

30-60

20-30 mg/kg/día

Cloranfenicol

60 mg/kg/día (4 g)

6

60-70

75-100 mg/kg/día

Clindamicina

35-70 mg/kg/día (4.800 mg)

6

2-5

25-40 mg/kg/día

Cloxacilina

180 mg/kg/día (12 g)

4

15-20

100-200 mg/kg/día

Colistina

4.5 MU dosis de carga + 3 MU/iv./8 h.

6-8

16-25

5-7 mg/kg/día

Daptomicina

10-12 mg/kg/día

24

7-9

no definida

Etambutol

35 mg/kg/día (2.500 mg)

24

25

15-20 mg/kg/día

Gentamicina

5 mg/kg/día (300 mg)

8

10

7.5 mg/kg/día (***)

Isonicida

5 mg/kg/día (300 mg)

24

86

5-10 mg/kg/día

Levofloxacino

15 mg/kg/día (1.000 mg)

12

50-80

no recomendado

Linezolid

17 mg/kg/día (1200 mg)

12

70-80

20-30 mg/kg/día

Meropenem

90 mg/kg/día (6 g)

8

30-39

120 mg/kg/día (#)

Metronidazol

30 mg/kg/día (2.000 m g)

6

40-80

30-40 mg/kg/día

Penicilina G Na

300.000 UI/kg/día (24.000.000 UI)

4

10-20

250.000 UI/kg/día (****)

Pirazidamida

15-30 mg/kg/día (2.000 mg)

24

90

15-30 mg/kg

Rifampicina

15-18 mg/kg/día (1.200 mg)

12-24

20-30

10-20 mg/kg/día (600mg) ($)

Sulbactam

60 mg/kg/día (4 g)

6

15-30

100 mg/kg/día

Sulfadizina

60-80 mg/kg/día (6 g)

4-6

50-80

100-150 mg/kg/día

Tigeciclina

3 mg/kg/día (200 mg)

12

2-5

no definida

Tobramicina

5 mg/kg/día (300 mg)

8

20

7.5 mg/kg/día

TMP-SMX

20 mg/kg/día (1.200 mg)

6-12

42-50/24-50

10-20 mg/kg/día

Vancomicina

40-60 mg/kg/día (4.000 mg)

6

14-18

60 mg/kg/día (##)

Meningitis bacteriana aguda comunitaria: Criterios Diagnósticos¹

Clínicos

Menor expresividad clínica en edades extremas de la vida. En niños: irritabilidad, vómitos, anorexia, abombamiento de fontanelas.

Síndrome meníngeo: síndrome febril (90%), cefaleas (80%), rigidez de nuca.

Lesión difusa SNC:

Alteración de conciencia (95%),

cambios de personalidad (80%),

crisis epilépticas generalizadas (60%).

Clínica neurológica focal:

crisis comiciales (60%) y

focalidad neurológica (40%),

alteración del lenguaje

Epidemiológicos

Afección previa nasofaríngea: Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae

Neonatos y niños <3 meses: Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes

Otitis media aguda, fistula LCR: S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, bacilos gramnegativos, Streptococcus spp.

Inmunodeprimidos, mayores de 60 años y niños< 1 mes: L. monocytogenes, S. pneumoniae, N. meningitidis, bacilos gramnegativos.

Traumatismo craneoencefálico, pos-neurocirugía: Staphylococcus spp., bacilos gramnegativos

Vía de infección:

1. Inoculación directa: neurocirugía, traumatismos craneales, shunts, fístulas LCR.
2. Contigüidad foco parameníngeo: sinusitis, otitis, empiema subdural.

Vía hematógena: nasofaringe (la más frecuente) o a distancia (pulmón).

Licuorales

LCR turbio, con pleocitosis (100 - >10.000 células) de predominio polimorfonuclear (>50%).

En pacientes tratados con antimicrobianos, las alteraciones son menores.

Hiperproteinorraquia (100-500 mg/dl).

En valores elevados, sospechar etiología tuberculosa.

Hipoglucorraquia (cociente glucosa LCR/glucemia< 0.4, sensibilidad 80%, especificidad 98% en niños mayores de 2 años).

Microbiológicos

Tinción de Gram de LCR: 60-90% positividad (menor si tratamiento antibiótico previo).

Cultivo positivo LCR: 70-85%.

Detección antígenos bacterianos: H. influenza b(78-100%); N. meningitidis (50-93%), S. pneumoniae (67-100%) y S. agalactiae (69-100%).

Reacción en cadena de la polimerasa (RCP) semianidada. Sensibilidad y especificidad elevadas (90-98%). Permite la identificación de N. meningitidis, S. pneumoniae, S. agalactiae, H. influenzae y L. monocytogenes.

RCP de amplio espectro (frente a genes 16S y 23S rARN) permite excluir el diagnóstico de meningitis aguda bacteriana (100% sensibilidad, 98,2% especificidad).

Meningitis bacteriana aguda comunitaria: Pruebas diagnósticas

Punción lumbar y obtención de LCR.

Exploración fundamental. Diagnóstico etiológico y sensibilidades a antimicrobianos.

Contraindicaciones a evaluar:

Bioquímica y celularidad

Tinción de Gram y cultivos siempre. Detección antígenos bacterianos (aglutinaciones), y RCP según sospecha clínica.

Otras Muestras microbiológicas

Hemocultivos (siempre). Son positivos en el 50-80% casos.

Cultivos de lesiones cutáneas y de focos de origen de infección.

Analítica general:

-               Hemograma, fórmula, recuento.

-               Estudio de coagulación.

-               Bioquímica básica, renal y hepática.

-               Equilibrio ácido-base

Pruebas de Imagen*:

TAC craneal con contraste o RM craneal con gadolinio:

Edad

Etiología

Tratamiento antimicrobiano empírico

Neonatos y lactantes < 3 meses

Streptococcus spp. grupo B, E. coli, L. monocytogenes

Ampicilina + Meropenem

Lactantes y niños > 3 meses

S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis

Cefotaxima o Ceftriaxona (±Vancomicina)¹

14– 50 años

S. pneumoniae, N. meningitidis

Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)¹

>50 años

S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, bacilos gramnegativos.

Cefotaxima o Ceftriaxona+ Ampicilina (± Vancomicina)¹

Factores predisponentes

Sinusitis, otomastoiditis

S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis,bacilos gramnegativos

Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)¹

Inmunosupresión y pacientes oncológicos

S. pneumoniae, L. monocytogenes, bacilos gramnegativos

Cefotaxima o Ceftriaxona+ Ampicilina (± Vancomicina)¹

Esplenectomía, alcoholismo, cirrosis

S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis

Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)¹

Traumatismo craneal

S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes

Staphylococcus spp., bacilos gramnegativos

Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)¹

Post-neurocirugía

Staphylococcus spp., bacilos gramnegativos nosocomiales

Ceftazidima o Cefepima (en niños) o Meropenem (en adultos) + Vancomicina

Asociadas a shunts

Staphylococcus spp., bacilos gramnegativos nosocomiales,  P. acnes

Ceftazidima o Cefepima (en niños) o Meropenem (en adultos) + Vancomicina

Fistula de LCR

S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, S. epidermidis, bacilos gramnegativos

Meropenem o Cefepima o Ceftazidima + Vancomicina

Tinción de Gram

Diplococos GP

S. pneumoniae

Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)

Cocos grampositivos en cadena

S. aureus, S. epidermidis

Cloxacilina y/o Vancomicina ± Rifampicina

Cocobacilos gramnegativos

H. influenzae

Cefotaxima o Ceftriaxona

Diplococos gramnegativos

N. meningitidis

Cefotaxima o Ceftriaxona

Bacilos gramnegativos

H. influenzae y otros bacilos gramnegativos.

Meropenem o Cefepima o Ceftazidima

Bacilos grampositivos

L. monocytogenes

Ampicilina ± Gentamicina

Etiología

Tratamiento dirigido

Tratamiento alternativo

Duración (días)

S. pneumoniae ⁽¹⁾

CMI Penicilina

<0.1mcg/ml

Penicilina G Na ó ampicilina

Cefotaxima o ceftriaxona

10

0.1-1.0mcg/ml

Cefotaxima o ceftriaxona

Cefepima, meropenem

10

>2.0mcg/ml

Cefotaxima + vancomicina

Fluorquinolona

14

CMI Cefotaxima

>1.0mcg/ml

Cefotaxima + vancomicina

Vancomicina+rifampicina ó fluorquinolona

14

>2.0mcg/ml

Cefotaxima+vancomicina+rifampicina

Cefotaxima+vancomicina+rifampicina o meropenem

14

N. meningitidis ⁽¹⁾

CMI Penicilina

<0.1mcg/ml

Penicilina G Na ó ampicilina

Cefotaxima o ceftriaxona

5-7

0.1-1.0mcg/ml

Cefotaxima o Ceftriaxona

Meropenem, fluorquinolona, o aztreonam

7

H. influenza ⁽¹⁾

β-lactamasa negativo

Ampicilina

Cefotaxima o ceftriaxona , cefepima, meropenem, o cloranfenicol

7

β-lactamasa positivo

Cefotaxima o Ceftriaxona

Meropenem, fluorquinolona, cefepima, aztreonam, o cloranfenicol

7

S. agalactiae ⁽¹⁾

Ampicilina ó penicilina GNa ± aminoglucósido

Cefotaxima o ceftriaxona o vancomicina

14-21

S. aureus

Meticilin-S

Cloxacilina ± rifampicina

Si alergia a betalactámicos: vancomicina ± rifampicina

10-14

Meticilin-R

Vancomicina ± rifampicina

Vancomicina. Si CMI a vancomicina ≥ 1.5 µg/ml elegir entre: linezolid^(*) o daptomicina^(*).

10-14

S. epidermidis

Vancomicina ± rifampicina

Si intolerancia a vancomicina: linezolid^(*)

10-14

Enterococcus ssp.

Ampicilina-S

Ampicilina + gentamicina

Si alergia a betalactámicos vancomicina + tobramicina

14-21

Ampicilina-R

Vancomicina+ Gentamicina

Si intolerancia a vancomicina: linezolid^(*), meropenem o daptomicina^(*)

21

Ampicilina y VancomicinaR

Linezolid*

Si intolerancia a vancomicina: linezolid^(*), meropenem o daptomicina^(*)

21

L. monocytogenes

Ampicilina ± gentamicina

TMP-SMX, o meropenem

21-28

Enterobacteriaceae ssp. (E. coli, K. pneumoniae,…)

Cefotaxima o Ceftriaxona

Meropenem , fluorquinolona, o aztreonam

21

P. aeruginosa

Ceftazidima + aminoglucósido

Cefepima ó meropenem ó colistina ± aminoglucósido ± aminoglucósido intratecal⁽²⁾

21

A.baumannii

A. baumannii MDR

Meropenem perfusión extendida de 4 h.

Sulbactam ±rifampicina

14- 21 ⁽³⁾

A. baumannii   CarbR

Colistina ⁽⁴⁾

Colistina IV±rifampicina ± colistina intratecal ⁽²⁾

14-21

A. baumannii PDR

Rifampicina + colistina o meropenem o sulbactam o tigeciclina ⁽⁵⁾

Rifampicina + colistina o meropenem o sulbactam o tigeciclina⁽⁵⁾± colistina intratecal ⁽²⁾

14-21

P. acnes

Penicilina GNa + rifampicina

Vancomicina + rifampicina

21

Bacillus spp.

Vancomicina + gentamicina

Meropenem o ciprofloxacino

21

Antimicrobiano

Dosificación en adultos

(máxima dosis diaria)

Pauta de administración

en horas

% paso a LCR

(AUC_LCR/AUC_sérica)

Dosis en niños > 1mes

Amikacina

15 mg/kg/día (1.000 mg)

24

10

20 mg/kg/día

Ampicilina

180 mg/kg/día (12 g)

4

10

300 mg/kg/día (*)

Aztreonam

120 mg/kg/día (8 g )

6

5-10

90-120 mg/kg/día

Cefepima

90 mg/kg/día (6 g)

8

8-20

150 mg/kg/día

Cefotaxima

150-350 mg/kg/día (12 - 24 g)

4

20

200-300mg/kg/día (**)

Ceftazidima

90 mg/kg/día (6 g)

6

10-20

150-300 mg/kg/día

Ceftriaxona

60 mg/kg/día (4 g)

12-24

10

80-100 mg/kg/día

Ciprofloxacino

12-20 mg/kg/día (1.200 mg)

8-12

30-60

20-30 mg/kg/día

Cloranfenicol

60 mg/kg/día (4 g)

6

60-70

75-100 mg/kg/día

Clindamicina

35-70 mg/kg/día (4.800 mg)

6

2-5

25-40 mg/kg/día

Cloxacilina

180 mg/kg/día (12 g)

4

15-20

100-200 mg/kg/día

Colistina

4.5 MU dosis de carga + 3 MU/iv./8 h.

6-8

16-25

5-7 mg/kg/día

Daptomicina

10-12 mg/kg/día

24

7-9

no definida

Etambutol

35 mg/kg/día (2.500 mg)

24

25

15-20 mg/kg/día

Gentamicina

5 mg/kg/día (300 mg)

8

10

7.5 mg/kg/día (***)

Isonicida

5 mg/kg/día (300 mg)

24

86

5-10 mg/kg/día

Levofloxacino

15 mg/kg/día (1.000 mg)

12

50-80

no recomendado

Linezolid

17 mg/kg/día (1200 mg)

12

70-80

20-30 mg/kg/día

Meropenem

90 mg/kg/día (6 g)

8

30-39

120 mg/kg/día (#)

Metronidazol

30 mg/kg/día (2.000 m g)

6

40-80

30-40 mg/kg/día

Penicilina G Na

300.000 UI/kg/día (24.000.000 UI)

4

10-20

250.000 UI/kg/día (****)

Pirazidamida

15-30 mg/kg/día (2.000 mg)

24

90

15-30 mg/kg

Rifampicina

15-18 mg/kg/día (1.200 mg)

12-24

20-30

10-20 mg/kg/día (600mg) ($)

Sulbactam

60 mg/kg/día (4 g)

6

15-30

100 mg/kg/día

Sulfadizina

60-80 mg/kg/día (6 g)

4-6

50-80

100-150 mg/kg/día

Tigeciclina

3 mg/kg/día (200 mg)

12

2-5

no definida

Tobramicina

5 mg/kg/día (300 mg)

8

20

7.5 mg/kg/día

TMP-SMX

20 mg/kg/día (1.200 mg)

6-12

42-50/24-50

10-20 mg/kg/día

Vancomicina

40-60 mg/kg/día (4.000 mg)

6

14-18

60 mg/kg/día (##)

Medidas de soporte hemodinámico:

Oxigenación e hidratación correctas.

Evitar y tratar la inestabilidad hemodinámica y el shock.    

Medidas de control edema cerebral e hipertensión intracraneal:  

Dexametasona: Niños: 0.15 mg/kg/6 h durante 4 días. Adultos: 10 mg IV/6horas durante 4 días. Comenzar previo o junto a la primera dosis de antibióticos. Disminuye las concentraciones licuorales de vancomicina, gentamicina y ampicilina.

Manitol:En hipertensión endocraneal: dosis única de manitol de 0.5-1 gr/kg en infusión rápida (15 min), seguida de otra dosis cada 3-4 horas si es necesario. Contraindicado si signos de insuficiencia cardíaca, inestabilidad hemodinámica y shock séptico.

Profilaxis anticomicial:

Indicada en todos los pacientes adultos. En meningitis neumocócicas o de otra etiología con antecedentes convulsivos o lesiones cerebrales previas se debe mantener durante todo el tratamiento de la meningitis.

Fenitoína: Dosis de carga de hasta18 mg/kg iv, seguida de dosis de mantenimiento: 2 mg/kg/8h iv.

Otros

Tratamiento del foco de origen (sinusitis, otitis, otomastoiditis, fístula de LCR, focos parameníngeos…).

Declaración de EDO (Enfermedad de Declaración Obligatoria Urgente).

Meningitis meningocócica (**):

niños <4 semanas: rifampicina 5mg/kg/12h vo; durante dos días.

niños >4 semanas: rifampicina 10mg/kg/12h vo (máximo 1200 mg/día), durante dos días.

niños >12años y adultos: ciprofloxacino 500 mg vo (1 dosis), ó ceftriaxona 250 mg im; ó azitromicina 500 mg vo.; ó rifampicina 300 mg vo/12 h. 2 días.

Meningitis H. influenzae

niños <4 semanas: rifampicina 10mg/kg/24h vo, durante 4 días.

niños >4 semanas y adultos (***): rifampicina 20mg/kg//vo24h., durante 4 días (dosis máxima: 600mg/día).

Meningitis neumocócica: En instituciones cerradas y Unidades de día, valorar vacunación previa frente a neumococo:

En instituciones cerradas y Unidades de día, valorar vacunación previa frente a neumococo:

Niños < 4 semanas: rifampicina 5 mg/kg/vo/12 h durante dos días.

Meningitis neonatal. Para prevenirla, en las embarazadas que en el tercer trimestre sean portadoras de S. agalactiae, cultivo positivo del frotis vaginal y/o rectal, y también en las embarazadas en las que no se ha realizado el frotis y por lo tanto la situación de portadora es desconocida, está indicado:

Ampicilina 2 g iv/ dosis carga, que debe iniciarse al menos cuatro horas antes del parto, seguida de 1g iv/4 h. hasta alumbramiento.   O penicilina G Na 5.000.000 UI, dosis inicial, seguida de 2.500.000 UI/4h hasta el parto.

Alternativas: clindamicina 600 mg/iv./8h. hasta el parto, o eritromicina.

Cuando esta quimioprofilaxis no se ha realizado correctamente está indicado administrar al recién nacido ampicilina 200 mg/kg/iv/día.