Encefalitis y meningoencefalitis agudas virales y no virales: Criterios diagnósticos

Clínico

Criterio mayor: alteración de conciencia (95%), irritabilidad, cambios de personalidad (80%), comportamiento y lenguaje de > 24 h de evolución (indicativo de lesión difusa SNC).

Criterios clínicos menores: a) síndrome febril (90%) en las 72 h. antes o después de la clínica neurológica; b) crisis epilépticas focales o generalizadas (>60%); y c) clínica neurológica focal: déficit neurológico focal (40%), cefaleas (80%), meningismo.

Epidemiológico

Esporádicas (VHS), en brotes (Influenza A y B, Enterovirus, Arbovirus), estacionarias, exposición a picaduras de insectos, o mordeduras de animales.

Viajes (factor geográfico

a) África: malaria, tripanosomiasis, dengue

b) Asia: dengue, malaria, encefalitis japonesa, virus Nipah

c) Europa: encefalitis por picaduras de garrapatas, WNV, virus Toscana

d) Norteamérica: WNV, encefalitis equina, otros arbovirus

e) Hispanoamérica: dengue, malaria, WNV, encefalitis equina venezolana

Invasión directa del virus, u origen inmunológico: Encefalomielitis aguda diseminada (EAD),   posvacunal (rabia, sarampión), posinfecciosas (rubeola, gripe, parotiditis, sarampión, VVZ, o VEB.

Inmunodeprimidos: VHS(*), CMV, VEB, VVZ, HHV 6/7, WNV, VIH(**), virus JC(**). Otros: bacterias (Micobacterias, L. monocytogenes), parásitos (Toxoplasma gondii), hongos (Criptococcus neoformans, Aspergillus fumigatus).

Agentes etiológicos más frecuentes (sin diagnóstico etiológico: 30-50%)

a) neonatos: VHS2, Enterovirus, L. monocytogenes;

b) niños y adolescentes: Enterovirus, Mycoplasma spp. y VHS1;

c) adultos: VHS (50-60%), VVZ (9-19%, con incremento progresivo), VEB y Virus de la gripe.

Modos de transmisión:

Persona a persona: oro-fecal (Enterovirus), sexual (VHS, VIH), congénita (CMV, rubeola, VHS), secreciones respiratorias o saliva (VEB, gripe, HHV6/7, Mycoplasma pneumoniae)

De insectos a personas: Arbovirus, Virus West Nile (WNV), VirusToscana, Rickettsias, Coxiella burnetii (Fiebre Q).

Contacto con animales: rabia, WNV, C. burnetii, Borrelia burdorferi.

En laboratorios o transfusiones: WNV, VIH, C. burnetii, VEB,...

Personal sanitario: VVZ, M. tuberculosis, gripe, sarampión, VIH

Neuroimagen

Imagen compatible en RM o TAC con contraste.

RM es más sensible y de elección: muestra alteraciones en el 60% de encefalitis (30% TAC). Los estudios con potenciación de la difusión (DW-MR) son más sensibles y muestran alteraciones más precozmente

Pueden orientar al agente etiológico: a) lesiones hemorrágicas uni o bilaterales frontotemporales: VHS1; b) lesiones talámicas y troncoencefálicas: WNV; c) encefalomielitis: autoinmune; d) cerebelosas: VEB; e) ganglios basales y tálamo: arbovirus y M. tuberculosis; f) lesiones ocupantes de espacio: M. tuberculosis, hongos y Toxoplasma gondii; g) hidrocefalia y realce basal: M. tuberculosis; h) tronco cerebral: arbovirus, M. tuberculosis y L. monocytogenes.

SPECT con HMPAO: Hipoperfusión lóbulos temporales (VHS)

PET con fluorine-18-fluorodeoxiglucosa: Hipermetabolismo lóbulos temporales (VHS)

Licuoral                                                   

Pleocitosis linfocitaria (>5 y <500), hiperproteinorraquia y normoglucorraquia (&)(&&)

Si proteínas >100 mg/dl e hipoglucorraquia (<2/3 de la plasmática): posible etiología tuberculosa o fúngica.

Si se observan eosinófilos: posible etiología tuberculosa, fúngica o parásitos.

Microbiológico

Cultivo agente etiológico en LCR o biopsia cerebral.

Identificación partículas virales biopsia cerebral.

Anticuerpos intratecales específicos: ELISA IgG e IgM arbovirus

PCR herpesvirus en LCR (S y E >90%) y enterovirus.

PCR transcriptasa inversa en sangre y LCR (arbovirus, VIH)

Punción lumbar⁽¹⁾.LCR.

Presión de salida. Extraer 20 cc. (si es posible). Enviar 5-10 cc a microbiología para congelar o estudios posteriores.

Celularidad   (recuento leucocitario y hematíes) y bioquímica. ADA

Tinción de Gram. Cultivos en medios aerobios y anaerobios. Examen en fresco, y cultivo de hongos.

Baciloscopias, cultivos de Löwenstein. PCR micobacterias.

Tinción tinta china y antígeno de C. neoformans.

Serologías de VHS, adenovirus, CMV, enterovirus, VEB, VVZ, virus de la parotiditis, sarampión, WNV, virus Toscana.

Pruebas de Imagen

RM craneal con gadolinio (preferible a TAC craneal con contraste). SPET o PET (si disponible)

Neurofisiología:

EEG.

Analítica sanguínea:

Hemograma, fórmula, recuento. Estudio de coagulación. Función hepática, renal.

2. Serologías Encefalitis y Meningoencefalitis. Extraer al ingreso y a los 10-14 de evolución, para estudio serológico pareado.

Biopsia cerebral:

Casos excepcionales, dudosos y evolución tórpida.

Otras muestras:

Frotis faríngeo para PCR (enterovirus, Mycoplasma pneumoniae,…).

Heces (PCR enterovirus).

Lesiones cutáneas (VVZ), lavado broncoalveolar o biopsia transbronquial,…).

Inmunocompetentes

Aciclovir: 10 mg/kg/8 horas (máximo ritmo de infusión: 250 mg/hora)¹

Añadir si hay contexto clínico y/o epidemiológico:

Ampicilina 2g iv/4h (50mg/kg/6h en niños) sospecha de listeriosis.

Doxicilina 100 mg /12 h (2mg/kg/12 h en niños) sospecha de rickettsiosis.

Inmunodeprimidos

Igual que en inmunocompetentes.

Añadir Ganciclovir 5 mg/kg/12 h. si sospecha de CMV.

VHS, VVZ, VEB

Aciclovir: 10 mg/kg/8 horas ⁽¹⁾ (máximo ritmo de infusión: 250 mg/hora), durante 14 días en inmunocompetentes; 21 días en inmunodeprimidos

CMV, HHV6

Ganciclovir 5 mg/kg/12h (perfusión en 2 horas) o Foscarnet 60 mg/kg/8h durante 15-21 días

Rickettsias

Doxiciclina 100 mg iv/12 h. (niños 2mg/kg/12 h.) ± Levofloxaxino 500 mg iv/12h. durante 14-21 días.

Listeria monocytogenes

Ampicilina 2g iv/4h (niños 50mg/kg/6h). ± gentamicina 80 mg iv/8 h. durante 3

Alternativa: a) TMP/SMX 15 mg/kg/24h (en 6 dosis) durante 6 semanas. b) Meropenem: 2 g iv/8h durante 4

Mycobacterium tuberculosis

Isoniacida (adultos 5 mg/kg/día; niños 10 mg/kg/día; dosis máxima en ambos casos: 300 mg/día)⁽²⁾ + rifampicina (10 mg/kg/día en niños y adultos, dosis máxima: 600 mg/día) + pirazinamida (25 mg/kg/día en niños y adultos, dosis máxima: 1 g/día en niños, y 2 g/día en adultos) durante dos meses: Posteriormente mantener tratamiento con isonicida y rifampicina durante 7-10 meses más.

En casos de resistencia a isoniacida y/o rifampicina o intolerancia, se recomienda consultar con un experto.

Medidas de soporte:

Soporte hídrico y oxigenación adecuada.

Ingreso UCI si Glasgow menor de 9 puntos, convulsiones de difícil control, o gravedad.

Control hipertensión intracraneal:

Dexametasona: 4-6 mg (0.15mg/kg niños) iv/6-8 h, durante 3-4 días.

Manitol 20% (ver meningitis aguda).

Neurocirugía descompresiva en casos extremos.

Profilaxis anticomicial:

Indicada en todos los pacientes adultos. En meningitis neumocócicas o de otra etiología con antecedentes convulsivos o lesiones cerebrales previas se debe mantener durante todo el tratamiento de la meningitis.

Fenitoína: Dosis de carga de hasta18 mg/kg iv, seguida de dosis de mantenimiento: 2 mg/kg/8h iv.

Encefalitis posinfecciosas o posvacunales:

Metilprednisolona (30mg/kg) hasta 1 gr iv/día/3- 5 días con o sin pauta oral descendente con prednisona oral.

Si la evolución no es favorable valorar administración de inmunoglobulinas (hasta 2 g/Kg iv en 5 días) o plasmaféresis