Meningitis bacterianas nosocomiales

AUTORES: Manuel E. Jiménez-Mejías (Coordinador)¹, Rosario Amaya Villar², Olaf Neth³, Alfredo Palomino García⁴, Mª Aurora Morilla Alfaro², Julián Palomino Nicás¹, y Francisco Javier Márquez Rivas⁴.

UNIDADES CLINICAS: ¹UCEIMP, ²Cuidados Críticos y Urgencias de Adultos, ³Pediatría, y ⁴Neurociencias.

1. Criterios diagnósticos:

Meningitis nosocomiales: criterios diagnósticos
Clínicos	Clínica matizada por la patología neurológica, neurocirugía o traumatismo craneal previo, u otras infecciones concomitantes.
	Empeoramiento del estado general y/o alteración del nivel de conciencia previo, crisis comiciales, focalidad neurológica. Signos de irritación meníngea sólo en el 34% de los casos
	Meningo-ventriculitis por infecciones de derivaciones internas: - Malfunción valvular: modificación nivel de relación, cefaleas, náuseas y/o vómitos. - Dolor abdominal. - Febrícula ocasional. - Signos de irritación meníngea en menos del 20% de los casos
	Meningo-ventriculitis por infecciones derivaciones externas: - Febrícula, - modificación nivel de relación, - crisis comiciales (aparición o empeoramiento).
Licuorales	Alteraciones menos intensas que en las meningitis bacterianas comunitarias.
	LCR turbio, con pleocitosis, de predominio polimorfonuclear, consumo de glucosa (índice glucorraquia/glucemia < 0.4), e hiperproteinorraquia.
	Modificación del aspecto y bioquímica del LCR con los previos (en derivaciones externas).
	Ocasionalmente LCR “normal” o con escasas alteraciones (Propionibacterium acnes).
	Lactato en LCR > 4 mmol/l.
Microbiológico	Tinción de Gram positiva en el 31% de los casos.
	Cultivos positivos LCR en el 87% de los casos. Microorganismos anaerobios: 10-15%.
	Cultivos de focos de origen y punto de inserción de catéteres ventriculares.

2. Pruebas de diagnóstico:

Meningitis nosocomiales: Pruebas diagnósticas
Extracción de LCR por punción lumbar (), reservorio valvular () o del drenaje externo(**)	Bioquímica y celularidad.
	Tinción de Gram urgente.
	Cultivos en medios aerobios y anaerobios
Otras Muestras microbiológicas	Hemocultivos (siempre), son positivos en el 50-80% de los casos.
Otras Muestras microbiológicas	Cultivos de lesiones cutáneas y del foco de origen.
Analítica general:	Hemograma, fórmula, recuento. Estudio de coagulación. Bioquímica básica, renal y hepática. Equilibrio ácido-base
Pruebas de Imagen*:	TAC craneal con contraste o RM craneal con gadolinio
	Ecografía abdominal: si sospecha colecciones intraabdominales secundarias a derivaciones ventrículo-peritoneales.
	Ecocardiografia si sospecha de infección asociada a derivación ventrículo-atrial.

(*) Contraindicada en pacientes con shunts permanentes y en los mismos supuestos que en las meningitis comunitarias

(**) La realizará el neurocirujano

(***) Con extremas condiciones de asepsia y esterilidad.

3. Tratamiento antimicrobiano empírico según recomendaciones de la Tabla 1 (consultar dosificación en tabla 3).

Tabla 1: Etiología y tratamiento antimicrobiano empírico según la edad, los factores predisponentes y la tinción de Gram.

Edad	Etiología	Tratamiento antimicrobiano empírico
Neonatos y lactantes < 3 meses	Streptococcus spp. grupo B, E. coli, L. monocytogenes	Ampicilina + Meropenem
Lactantes y niños > 3 meses	S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis	Cefotaxima o Ceftriaxona (±Vancomicina)¹
14– 50 años	S. pneumoniae, N. meningitidis	Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)¹
>50 años	S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, bacilos gramnegativos.	Cefotaxima o Ceftriaxona+ Ampicilina (± Vancomicina)¹
Factores predisponentes
Sinusitis, otomastoiditis	S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis,bacilos gramnegativos	Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)¹
Inmunosupresión y pacientes oncológicos	S. pneumoniae, L. monocytogenes, bacilos gramnegativos	Cefotaxima o Ceftriaxona+ Ampicilina (± Vancomicina)¹
Esplenectomía, alcoholismo, cirrosis	S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis	Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)¹
Traumatismo craneal	S. pneumoniae, H. influenzae, S. pyogenes Staphylococcus spp., bacilos gramnegativos	Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)¹
Post-neurocirugía	Staphylococcus spp., bacilos gramnegativos nosocomiales	Ceftazidima o Cefepima (en niños) o Meropenem (en adultos) + Vancomicina
Asociadas a shunts	Staphylococcus spp., bacilos gramnegativos nosocomiales, P. acnes	Ceftazidima o Cefepima (en niños) o Meropenem (en adultos) + Vancomicina
Fistula de LCR	S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, S. epidermidis, bacilos gramnegativos	Meropenem o Cefepima o Ceftazidima + Vancomicina
Tinción de Gram
Diplococos GP	S. pneumoniae	Cefotaxima o Ceftriaxona (± Vancomicina)
Cocos grampositivos en cadena	S. aureus, S. epidermidis	Cloxacilina y/o Vancomicina ± Rifampicina
Cocobacilos gramnegativos	H. influenzae	Cefotaxima o Ceftriaxona
Diplococos gramnegativos	N. meningitidis	Cefotaxima o Ceftriaxona
Bacilos gramnegativos	H. influenzae y otros bacilos gramnegativos.	Meropenem o Cefepima o Ceftazidima
Bacilos grampositivos	L. monocytogenes	Ampicilina ± Gentamicina

1. La sensibilidad de Streptococcus pneumoniae durante el periodo 2011-2013 se ha mantenido estable: Penicilina: CMI50= 0,032 mg/L - CMI90= 1 mg/L. No ha habido casos con CMI ≥ 2 mg/L a cefotaxima. Por lo tanto para el tratamiento empírico con sospecha de S. pneumoniae no es preciso añadir vancomicina empírica.

(*) En pacientes con factores de riesgo para SAMR (hemodiálisis, portador de SAMR) valorar tratamiento empírico con linezolid hasta conocer resultado del cultivo, y si se confirma la infección por SAMR y la CMI a vancimicina es ≥ 1.5 mg/l valorar tratamiento con linezolid o daptomicina. Esta indicación no está recogida en ficha técnica de ambos antimicrobianos.

4. Tratamiento antimicrobiano dirigido según recomendaciones de las Tablas 2 y 3.

Tabla 2: Tratamiento antimicrobiano de la meningitis aguda bacteriana según etiología.

Etiología	Tratamiento dirigido	Tratamiento alternativo	Duración (días)
*S. pneumoniae* ⁽¹⁾
CMI Penicilina
<0.1mcg/ml	Penicilina G Na ó ampicilina	Cefotaxima o ceftriaxona	10
0.1-1.0mcg/ml	Cefotaxima o ceftriaxona	Cefepima, meropenem	10
>2.0mcg/ml	Cefotaxima + vancomicina	Fluorquinolona	14
CMI Cefotaxima
>1.0mcg/ml	Cefotaxima + vancomicina	Vancomicina+rifampicina ó fluorquinolona	14
>2.0mcg/ml	Cefotaxima+vancomicina+rifampicina	Cefotaxima+vancomicina+rifampicina o meropenem	14
*N. meningitidis* ⁽¹⁾
CMI Penicilina
<0.1mcg/ml	Penicilina G Na ó ampicilina	Cefotaxima o ceftriaxona	5-7
0.1-1.0mcg/ml	Cefotaxima o Ceftriaxona	Meropenem, fluorquinolona, o aztreonam	7
*H. influenza* ⁽¹⁾
β-lactamasa negativo	Ampicilina	Cefotaxima o ceftriaxona , cefepima, meropenem, o cloranfenicol	7
β-lactamasa positivo	Cefotaxima o Ceftriaxona	Meropenem, fluorquinolona, cefepima, aztreonam, o cloranfenicol	7
*S. agalactiae* ⁽¹⁾	Ampicilina ó penicilina GNa ± aminoglucósido	Cefotaxima o ceftriaxona o vancomicina	14-21
*S. aureus*
Meticilin-S	Cloxacilina ± rifampicina	Si alergia a betalactámicos: vancomicina ± rifampicina	10-14
Meticilin-R	Vancomicina ± rifampicina	Vancomicina. Si CMI a vancomicina ≥ 1.5 µg/ml elegir entre: linezolid^() o daptomicina^().	10-14
*S. epidermidis*	Vancomicina ± rifampicina	Si intolerancia a vancomicina: linezolid^(*)	10-14
*Enterococcus* ssp.
Ampicilina-S	Ampicilina + gentamicina	Si alergia a betalactámicos vancomicina + tobramicina	14-21
Ampicilina-R	Vancomicina+ Gentamicina	Si intolerancia a vancomicina: linezolid^(), meropenem o daptomicina^()	21
Ampicilina y VancomicinaR	Linezolid*	Si intolerancia a vancomicina: linezolid^(), meropenem o daptomicina^()	21
*L. monocytogenes*	Ampicilina ± gentamicina	TMP-SMX, o meropenem	21-28
Enterobacteriaceae ssp. (E. coli, K. pneumoniae,…)	Cefotaxima o Ceftriaxona	Meropenem , fluorquinolona, o aztreonam	21
*P. aeruginosa*	Ceftazidima + aminoglucósido	Cefepima ó meropenem ó colistina ± aminoglucósido ± aminoglucósido intratecal⁽²⁾	21
*A.baumannii*
A. baumannii MDR	Meropenem perfusión extendida de 4 h.	Sulbactam ±rifampicina	14- 21 ⁽³⁾
A. baumannii CarbR	Colistina ⁽⁴⁾	Colistina IV±rifampicina ± colistina intratecal ⁽²⁾	14-21
A. baumannii PDR	Rifampicina + colistina o meropenem o sulbactam o tigeciclina ⁽⁵⁾	Rifampicina + colistina o meropenem o sulbactam o tigeciclina⁽⁵⁾± colistina intratecal ⁽²⁾	14-21
*P. acnes*	Penicilina GNa + rifampicina	Vancomicina + rifampicina	21
Bacillus spp.	Vancomicina + gentamicina	Meropenem o ciprofloxacino	21

(*) Esta indicación no figura en la ficha técnica de estos antibióticos..

(1) Indicado la quimioprofilaxis. Ver apartado de quimioprofilaxis.

(2) Indicado solo en casos de multirresistencia que limitan las opciones de tratamiento sistémico.

(3) Se recomienda suspender el tratamiento antimicrobiano cuando tres cultivos consecutivos de LCR sean estériles.

(4) Colistina: dosis de carga: 4.5 MU IV; dosis de mantenimiento:3 MU IV/8h.

(5) No se recomienda tigeciclina en esta infección, ya que consigue concentraciones licuorales muy bajas. En caso de uso se recomienda tigeciclina a dosis de 100 mg/12 h

Tabla 3: Dosificación de los antimicrobianos recomendados en el tratamiento de las infecciones del SNC.

Antimicrobiano	Dosificación en adultos (dosis máxima diaria)	Pauta de administración en horas	% paso a LCR (AUC_LCR/AUC_sérica)	Dosis en niños > 1mes
Amikacina	15 mg/kg/día (1.000 mg)	24	10	20 mg/kg/día
Ampicilina	180 mg/kg/día (12 g)	4	10	300 mg/kg/día (*)
Aztreonam	120 mg/kg/día (8 g )	6	5-10	90-120 mg/kg/día
Cefepima	90 mg/kg/día (6 g)	8	8-20	150 mg/kg/día
Cefotaxima	150-350 mg/kg/día (12 - 24 g)	4	20	200-300mg/kg/día (**)
Ceftazidima	90 mg/kg/día (6 g)	6	10-20	150-300 mg/kg/día
Ceftriaxona	60 mg/kg/día (4 g)	12-24	10	80-100 mg/kg/día
Ciprofloxacino	12-20 mg/kg/día (1.200 mg)	8-12	30-60	20-30 mg/kg/día
Cloranfenicol	60 mg/kg/día (4 g)	6	60-70	75-100 mg/kg/día
Clindamicina	35-70 mg/kg/día (4.800 mg)	6	2-5	25-40 mg/kg/día
Cloxacilina	180 mg/kg/día (12 g)	4	15-20	100-200 mg/kg/día
Colistina	4.5 MU dosis de carga + 3 MU/iv./8 h.	6-8	16-25	5-7 mg/kg/día
Daptomicina	10-12 mg/kg/día	24	7-9	no definida
Etambutol	35 mg/kg/día (2.500 mg)	24	25	15-20 mg/kg/día
Gentamicina	5 mg/kg/día (300 mg)	8	10	7.5 mg/kg/día (***)
Isonicida	5 mg/kg/día (300 mg)	24	86	5-10 mg/kg/día
Levofloxacino	15 mg/kg/día (1.000 mg)	12	50-80	no recomendado
Linezolid	17 mg/kg/día (1200 mg)	12	70-80	20-30 mg/kg/día
Meropenem	90 mg/kg/día (6 g)	8	30-39	120 mg/kg/día (#)
Metronidazol	30 mg/kg/día (2.000 m g)	6	40-80	30-40 mg/kg/día
Penicilina G Na	300.000 UI/kg/día (24.000.000 UI)	4	10-20	250.000 UI/kg/día (****)
Pirazidamida	15-30 mg/kg/día (2.000 mg)	24	90	15-30 mg/kg
Rifampicina	15-18 mg/kg/día (1.200 mg)	12-24	20-30	10-20 mg/kg/día (600mg) ($)
Sulbactam	60 mg/kg/día (4 g)	6	15-30	100 mg/kg/día
Sulfadizina	60-80 mg/kg/día (6 g)	4-6	50-80	100-150 mg/kg/día
Tigeciclina	3 mg/kg/día (200 mg)	12	2-5	no definida
Tobramicina	5 mg/kg/día (300 mg)	8	20	7.5 mg/kg/día
TMP-SMX	20 mg/kg/día (1.200 mg)	6-12	42-50/24-50	10-20 mg/kg/día
Vancomicina	40-60 mg/kg/día (4.000 mg)	6	14-18	60 mg/kg/día (##)

(*) Si edad < 4 semanas: ampicilina 50 mg/kg/8 h.

(**) Si edad < 4 semanas: cefotaxima 150 mg/kg/8 h.

(***) Si edad < 4 semanas: penicilina G Na 50.000 UI/kg/día.

(****) Si edad < 4 semanas: gentamicina 2.5 mg/kg/12 h.

($) Rifampicina: si edad < 4 semanas 10 mg/kg/día; si > 4 semanas 20 mg/kg/día.

(#) Valorar perfusión prolongada (3h).

(##) Valorar perfusión continua.

5. Otras medidas.

1. Medidas de soporte hemodinámico, de control del edema cerebral e hipertensión intracraneal, tratamiento de las convulsiones y actuación sobre focos de origen (igual que meningitis comunitarias).

2. Tratamiento antimicrobiano intratecal: No está aprobado por la FDA ni por la EMEA. Recomendación controvertida. Nunca reemplaza al tratamiento sistémico. Reservada para situaciones concretas generalmente con escasas alternativas terapéuticas:

2.1 Infecciones por BGN multirresistentes (cefalosporinas de 3ª, 4ª generación y meropenem), por cocos grampositivos resistentes a betalactámicos.

2.2 Infección asociada a drenaje o ventriculitis sin alternativa sistémica disponible, sin mejoría clínica o esterilización del LCR, a pesar del tratamiento sistémico.

2.3 Infección de derivación externa cuando no es posible retirarla o su recambio.

2.4 Duración: hasta mejoría licuoral, del paciente y cultivos negativos

2.5 Antimicrobianos: en la tabla 4 se muestran las dosis con detalle.

Tabla 4: Dosificación y pauta de administración intratecal de los antimicrobianos en las infecciones del SNC.

Antimicrobianos	Dosis intratecal
Gentamicina	5 - 10 mg/día (niños 1-2mg)
Amikacina	30 mg/día
Tobramicina	5 – 20 mg/día
Vancomicina	10-20 mg/día
Colistina	10 mg/día
Teicoplanina	5 - 40 mg/día
Anfotericina B	0,1 - 0,5 mg/día
Daptomicina	10 mg/72 horas

Bibliografía en último capítulo "PROCESOS SUPURADOS INTRACRANEALES (ABSCESO CEREBRAL, EMPIEMA SUBDURAL, ABSCESO EPIDURAL)"