Diagnóstico y tratamiento antimicrobiano

Infección de prótesis articular

Autores: Julián Palomino Nicás (coordinador)¹, Marisol Camacho Lovillo², Andrés Puente González³, Macarena López Pliego³, Julio Valencia Anguita⁴, JoséM. López-Puerta González², Clara Aguilera Cros³, LuisE. López Cortés¹, Manuel E. Jiménez Mejías¹.

Unidades Clínicas:¹UCEIMP, ²Pediatría, ³Traumatología y Reumatología, y ⁴Neurociencias.

Tipos clínicos basados en las clasificaciones de Tsukayama y Zimmerli. Criterios diagnósticos (CD) y pruebas diagnósticas (PD)

Infección posquirúrgica precoz (IPQP)

Aparece en el 1º mes tras el implante. Hay síntomas y signos locales (dolor, eritema, tumefacción) asociados en muchos casos a infección de la incisión quirúrgica. La IPQP que se deja evolucionar sin cirugía > 1 mes, pasa a considerarse una infección crónica. CD.- Clínica compatible + alguno de los siguientes: (1) dehiscencia y supuración de la herida quirúrgica (HQ) que se extiende hasta la prótesis; (2) artrocentesis con cultivo positivo o líquido sinovial (LS) purulento o (3) la cirugía comprueba pus periprotésico o que la infección de la herida quirúrgica se extiende hasta la prótesis. Un LS > 27.800 leucocitos/µL y > 89% neutrófilos es predictivo de IPQP de rodilla. PD.- Cultivo del exudado de la HQ: aerobios y anaerobios. Artrocentesis: celularidad y cultivos de LS para aerobios y anaerobios. Ecografía para localizar colecciones periprotésicas, sobre todo en cadera. Punción percutánea de colección periprotésica: cultivos de aerobios y anaerobios.

Infección posquirúrgica tardía o crónica (IPQT)

Se diagnostica a partir del primer mes tras el implante hasta 1-2 años después. Evolución insidiosa con dolor inflamatorio persistente durante meses, escasos signos locales, sin fiebre. Puede existir derrame articular, abscesos y fistulización. CD.- Clínica compatible + alguno de los siguientes: (1) igual microorganismo en ≥ 2 cultivos de LS, membrana periprotésica o tejido óseo periprotésico de 5-6 muestras tomadas durante la cirugía (*); (2) 1 cultivo de LS preoperatorio + 1 cultivo intraoperatorio positivos para el mismo microorganismo (**); (3) fístula comunicante con la prótesis; (4) supuración periprotésica evidente durante la cirugía; (5) infiltrado de ≥ 5 polinucleares en 3 campos microscópicos en cortes histológicos congelados o (6) cultivo positivo del líquido de la prótesis sonicada. Un LS con > 1.700 leucocitos/µL o > 65% neutrófilos tienen sensibilidad > 93% para detectar IPQT de rodilla. LS con > 4.200 cel/µL tiene sensibilidad de 84% y especificidad de 93% para IPQT de cadera. PD.- RX convencional. VSG y PCR. Gammagrafía ósea: ^99mTc-MDP + ^99mTc-HMPAO, a veces complementada con ^99mTc-nanocoloide o SPECT-TC óseo con difosfonatos marcados con ^99mTc.Análisis del LS: Recuento celular y diferencial, cultivos de aerobios y anaerobios, microcristales. Cultivos intraoperatorios. 6 muestras: 2 de LS antes de abrir la cápsula, 2 de membrana sinovial o pseudomembranas y 2 de tejido óseo periprotésico. Examen histológico intraoperatorio mediante cortes congelados (***).

Infección aguda hematógena (IAH)

Aparición aguda de fiebre y signos inflamatorios en una prótesis previamente indolora y correctamente funcionante durante mucho tiempo (> 1-2 años), atribuidos a siembra hematógena de un foco distante concomitante o reciente (ITU, neumonía, bacteriemia, endocarditis, etc.). A veces, las IAH no se asocian clínicamente con ningún foco séptico distante y se piensa que estos casos pueden ser una manifestación tardía de una infección adquirida durante la implantación protésica. CD.- Clínica compatible + alguno de los siguientes: (1) igual bacteria en ≥ 2 cultivos de LS o tejido periprotésico; (2) LS purulento (artrocentesis), o supuración en tejido periprotésico apreciada durante la cirugía; (3) hemocultivos positivos o (4) foco séptico distante, activo o reciente, concordante con la etiología microbiana del tejido periprotésico. PD.- Hemocultivos. Ecografía, TC o RM para localizar colecciones periprotésicas de cadera. Análisis de LS: recuento celular y diferencial y cultivos para aerobios y anaerobios. Punción percutánea de colección periprotésica: cultivos de aerobios y anaerobios. Ecocardiografía si se sospecha endocarditis.

Infección denominada “cultivos intraoperatorios positivos”

El cirujano interviene para recambiar una prótesis dolorosa, no observa signos de infección, toma cultivos “por protocolo” y recambia la prótesis. CD.- Debe cumplir los siguientes criterios: (1) prótesis sustituida por sospecha de movilización no infecciosa; (2) ausencia de signos visibles de infección en la cirugía y ausencia de infiltrado de polinucleares (> 5 PN / campo) en cortes histológicos congelados, y (3) cultivos con igual bacteria e idéntica susceptibilidad en ≥ 2 de 6 muestras intraoperatorias. PD.- Cultivos intraoperatorios: 6 por protocolo. Examen histológico intraoperatorio mediante cortes congelados.

(*) Retirar antibioterapia 2 semanas antes, si el paciente la estuviera recibiendo.
(**) Un solo cultivo positivo para bacterias virulentas (S. aureus, Pseudomonas aeruginosa) de muestra tisular o LS puede también considerarse diagnóstico. En el caso de que una sola muestra sea positiva para un microorganismo habitualmente colonizante (Staphylococcus epidermidis, otros estafilococos coagulasa-negativos, Propionibacterium acnes, etc.) es difícil atribuirle valor diagnóstico.
(***) El examen histológico intraoperatorio de muestras tisulares periprotésicas sirve de ayuda para la toma de decisiones cuando tras una evaluación preoperatoria persisten dudas sobre la existencia o no de una infección protésica. En manos de un patólogo experimentado es una prueba diagnóstica muy fiable (> 80% sensibilidad y > 90% especificidad). Se usa en la cirugía para revisión protésica. Si el examen histológico no sugiere infección, el cirujano realizará un recambio protésico; si la sugiere, retirará la prótesis y planificará un recambio en 2 tiempos.
Las recomendaciones a seguir para el estudio histológico intraoperatorio mediante cortes tisulares congelados son las siguientes: (1) analizar con preferencia el tejido de granulación; (2) usar al menos 2 muestras de tejido; (3) analizar los 5 campos microscópicos que muestren mayor celularidad (determinada por el nº de polinucleares (PN) y (4) realizar el recuento de PN con magnificación de alto nivel (x 400) en los 5 campos.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA INFECCIÓN DE PRÓTESIS ARTICULAR
Las modalidades de tratamiento quirúrgico incluyen el desbridamiento y retención de la prótesis (DRP), el recambio protésico en 1 o en 2 tiempos quirúrgicos, la artroplastia de resección (Girdlestone), la artrodesis y la amputación. No existen ensayos clínicos aleatorizados publicados que hayan evaluado estos procedimientos quirúrgicos.
La última decisión con respecto al tratamiento quirúrgico debería ser tomada por el cirujano ortopeda, contando con la colaboración del cirujano plástico, infectólogo, microbiólogo y patólogo. Esta decisión depende de la duración de los síntomas, el tiempo que lleva implantada la prótesis (infección precoz, tardía, hematógena), el microorganismo causal y su susceptibilidad a los antibióticos, la estabilidad de la prótesis, las enfermedades subyacentes del paciente, la calidad de los tejidos periprotésicos, las opciones disponibles para que la cirugía reconstructiva tenga éxito, la experiencia del equipo quirúrgico y las preferencias del paciente.
La figura 2. muestra el algoritmo de manejo quirúrgico, basado en la recomendación de la Infectious Diseases Society of America de 2013. (Ver al final de la guía).
El desbridamiento y retención de la prótesis (DRP) se considera para los pacientes con una infección posquirúrgica precoz (< 30 días tras implante) que tienen la prótesis fija (no movilizada) o pacientes con síntomas de corta duración (< 3 semanas) en la infección hematógena. El DRP por artrotomía abierta proporciona mejores resultados que mediante artroscopia, ya que permite un desbridamiento amplio y el recambio de la pieza de polietileno.
El recambio protésico en 1 tiempo quirúrgico (R1T) implica la retirada de todos los componentes protésicos y el cemento, desbridamiento del hueso y tejidos blandos desvitalizados e implantación de una nueva prótesis con cemento impregnado de antibiótico. Se plantea en la infección tardía de prótesis total de cadera, con buenos tejidos blandos (sin fístula) y buen stock óseo, infección causada por una bacteria fácil de tratar (estreptococos,estafilococos SM y BGN no Pseudomonas) conocida antes de la intervención quirúrgica y sensible a antibióticos con buena biodisponibilidad oral.
El recambio protésico en 2 tiempos quirúrgicos (R2T) se usa frecuentemente para el tratamiento de la infección tardía asociada a movilización protésica. Implica la retirada de todos los componentes protésicos infectados y del cemento, desbridamiento del tejido periprotésico e implantación de cemento impregnado de antibióticos, que puede hacerse mediante espaciadores estáticos o articulados. Algunos autores desaconsejan el cemento espaciador en la infección causada por SARM u hongos. Se indica el R2T en pacientes que tienen fístula cutánea o malos tejidos blandos, buen stock óseo, infección causada por bacterias cuyo tratamiento antimicrobiano es difícil (SARM, Candida, enterococo) y ausencia de enfermedades subyacentes que impidan soportar 2 intervenciones quirúrgicas.
El tiempo desde la retirada hasta el nuevo reimplante oscila desde 2 semanas hasta varios meses. La nueva prótesis puede ser cementada o no cementada, dependiendo de factores técnicos.
El periodo entre la retirada protésica y el reimplante puede ser usado para evaluar una posible infección residual mediante valoración clínica y análisis de laboratorio, así como inspección intraoperatoria y revisión patológica del tejido periprotésico en el momento del reimplante. Se recomienda obtener VSG y PCR antes de la cirugía, para valorar evolutivamente la eficacia del tratamiento y decidir el momento del reimplante. La decisión sobre el momento de un nuevo reimplante cuando PCR o VSG persisten algo elevadas tras 6 semanas de antibioterapia no es fácil. Se ha aconsejado el análisis del LS (celularidad y cultivos) antes del reimplante en casos concretos que planteen duda. Cuando se sospeche infección persistente en el momento de realizar la IQ programada para el reimplante protésico (en base a datos preoperatorios e intraoperatorios del cirujano o del patólogo que analice los cortes histológicos), se aconseja realizar otro desbridamiento y no implantar una nueva prótesis.
La artroplastia de resección permanente implica la retirada de la prótesis infectada sin plantear un nuevo reimplante protésico. En el caso de la cadera (técnica de Girdlestone), queda una neoarticulación que permite la deambulación usando un alza en el calzado. En el caso de la rodilla, hay que realizar una artrodesis, que suele hacerse mediante clavo endomedular. Se utilizan en casos de pacientes que no caminan; pacientes con stock óseo limitado, escasa o mala cobertura de tejidos blandos o infecciones causadas por bacterias resistentes difíciles de tratar con antimicrobianos; pacientes con enfermedades crónicas que impiden intervenciones repetidas y pacientes en los que ha fracasado un previo recambio en 2 tiempos en los que el riesgo de una recidiva de la infección tras otro recambio se considera inaceptable.
La amputación debe ser la última opción a considerar pero puede ser apropiada en casos seleccionados como la presencia de una infección necrosante que no responde al desbridamiento solo, pérdida ósea intensa, imposibilidad para realizar una adecuada cobertura de tejidos blandos, fracaso de una artroplastia de resección permanente previa o si el pronóstico funcional va a ser mejor con la amputación que con la artrodesis o Girdlestone (por ejemplo, pacientes que no caminan).

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LA INFECCIÓN DE PRÓTESIS ARTICULAR
La duración del tratamiento antimicrobiano en los distintos tipos clínicos de infección protésica, según la modalidad quirúrgica empleada, así como el tratamiento antimicrobiano específico se exponen en las tablas siguientes.

Tratamiento quirúrgico y duración del tratamiento antimicrobiano en los distintos tipos clínicos de infección de prótesis articular
Tipo clínico	Tratamiento
Infección posquirúrgica precoz (IPQP)	Desbridamiento, recambio de pieza de polietileno y retención protésica + antibioterapia específica: iv 2-4 semanas y después oral hasta un mínimo de 8 semanas. Algunos autores recomiendan 12 semanas. Manejo del paciente: en hospital para vigilancia posquirúrgica + antibioterapia iv. inicial 2-4 semanas tras cirugía (posibilidad de antibioterapia domiciliaria en programa DOMUS).
Infección posquirúrgica tardía o crónica (IPQT)	Recambio protésico en 2 tiempos. Antibioterapia iv » 1-2 semanas + oral hasta completar un total de 6 semanas tras el 1^er tiempo (retirada de la prótesis). Manejo del paciente: estudio extrahospitalario prequirúrgico y programación reglada de cirugía. Recambio protésico en 1 tiempo con antibiótico en cemento. Antibioterapia iv /oral 6-8 semanas tras el recambio. Algunos autores recomiendan periodos más prolongados. Manejo del paciente: estudio extrahospitalario y programación reglada de cirugía. Artroplastia de resección definitiva (Girdlestone en cadera o artrodesis en rodilla). Antibioterapia iv/oral 6 semanas tras la resección.
Infección aguda hematógena (IAH)	Igual que en la infección posquirúrgica precoz. Manejo del paciente: en hospital para vigilancia posquirúrgica + antibioterapia iv inicial 2-4 semanas tras cirugía (posibilidad de antibioterapia domiciliaria en programa DOMUS).
Infección “cultivos intraoperatorios positivos”	Prótesis ya recambiada. Igual que en el recambio protésico en 1 tiempo.

Tratamiento antimicrobiano de la infección de prótesis articular

Staphylococcus aureus sensible a oxacilina

Cloxacilina (2 g /iv/6h)^a o cefazolina 2 g/iv/8h + rifampicina^b((300-450 mg/iv o vo /12h) durante 2 semanas, seguidas de:

Rifampicina (600 mg/vo/24h)^c + levofloxacino (750 mg/vo/24h) o + ciprofloxacino (750 mg /12h).

S. aureus resistente a oxacilina o Staphylococcus coagulasa-negativo (S. epidermidis y otros) resistente a oxacilina o alergia a beta-lactámicos y con CMI a vancomicina < 2 µg/mL.

I) Sensible a rifampicina:

Elección: vancomicina^d (15-20 mg/kg /iv/12h) [alternativas: daptomicina^g (6-8 mg/kg /iv/24h) o linezolid^e (600 mg /vo/12h)] + Rifampicina^b (300-450 mg /iv. o 600 mg/vo/24 h) durante 2 semanas; seguidas de tratamiento oral con:

Posibilidades según contexto clínico, toxicidad y tolerancia: clindamicina (450 mg/vo/6-8h) + rifampicina; TMP-SMX^f oral (ver pie de tabla) + rifampicina; linezolid^e + rifampicina; teicoplanina (400-600 mg/iv o im)/24h + rifampicina. Para duración final, ver tabla previa.

En caso de susceptibilidad a quinolonas: levofloxacino (750 mg/vo/24h) + rifampicina (600 mg/vo/24h).

II) Resistente a rifampicina:

Elección: vancomicina^d (15-20 mg/kg/iv/12h), durante 6 semanas (¿?) seguida de TMP-SMX^f oral (ver pie de tabla) o linezolid^e (600 mg/vo/12h). Para duración, ver tabla previa.

Alternativas: linezolid^e (600 mg/vo/12h.) o TMP-SMX^f; o daptomicina^g (6 mg/kg /iv/24h). Para duración, ver tabla previa.

S. aureus resistente a oxacilina y con CMI vancomicina ≥ 2 µg/mL o con alergia o intolerancia a ambos antimicrobianos.

Linezolid^e (600 mg/vo o iv /12h.) o daptomicina^g (6 mg/kg /iv/24h) + rifampicina^b durante dos semanas, seguidas de clindamicina + rifampicina^b o linezolid^e + rifampicina o TMP-SMX^f + rifampicina (ver las dosis en las líneas previas de esta tabla y la duración en la tabla anterior).

a. En pacientes con hipersensibilidad inmediata (alergia grave) a penicilina, se usará vancomicina. En caso de hipersensibilidad no grave a penicilina, se puede usar cefazolina (2 g iv /8h) (Ver guía 17).
b. Los pacientes > 65-70 años muestran con mayor frecuencia intolerancia a la dosis alta de rifampicina (450 mg/12h). En este caso puede usarse una dosis menor (300 mg/12h), con buena tolerancia y eficacia.
c. Cuando el tratamiento quirúrgico implica la retirada protésica, algunos autores consideran que el tratamiento antimicrobiano posquirúrgico (6 semanas) puede realizarse con monoterapia, sin necesidad de añadir rifampicina.
d. Vancomicina: dosis de 15-20 mg/kg/12h, sin exceder 2 gr. por dosis. Las últimas directrices sobre el tratamiento de las infecciones causadas por S. aureus resistente a meticilina (SARM) sugieren que la dosificación de vancomicina debe intentar alcanzar en situación de estado de equilibrio (antes de la 4ª-5ª dosis) una tasa valle entre 15-20 µg/mL. Ese objetivo terapéutico tiene sentido para el tratamiento de la infección protésica por SARM cuando el tratamiento con vancomicina no vaya acompañado de rifampicina. Se ignora si esas elevadas concentraciones valle son necesarias cuando se usan espaciadores impregnados de rifampicina o vancomicina. Se piensa que unas concentraciones valle ≥ 10 µg/mL pueden ser adecuadas en dicha situación. Se ignora igualmente si en el caso de una infección originada por estafilococos coagulasa-negativos (S. epidermidis y otros) que sean resistentes a oxacilina es necesario conseguir los niveles mencionados (tasas valle) de vancomicina. En caso de infección por SARM con CMI de vancomicina ≥ 2 µg/mL hay que contemplar 2 situaciones: 1) si el tratamiento quirúrgico realizado es desdridamiento y retención protésica, procede usar inicialmente daptomicina o linezolid; 2) si el tratamiento es la retirada protésica, puede plantearse usar vancomicina inicialmente si CMI = 2 µg/mL. Alternativamente, vancomicina puede administarse en perfusión continua (30-40 mg/kg/día) (ver guía 19).
e. Linezolid no está aprobado para esta indicación en la ficha técnica. Requiere vigilancia de la toxicidad hematológica, neurológica y de las interacciones.
f. TMP-SMX. Para el tratamiento de la infección estafilocócica asociada a implantes, Stein A et al. recomendaron una dosis de 10 mg/kg/12h del componente TMP y 50 mg/kg/12h del componente SMX (Stein A, et al. AAC, 1998). Es decir, a un individuo de 80 kg le correspondería una dosis de 800 mg de TMP /12h y 4000 mg de SMX/12h, es decir aproximadamente 4 comprimidos de Septrin Forte /12h. Si esta dosis (elevada) no se tolerara por aparición de alergia cutánea, vómitos o diarrea (lo cual no es infrecuente), se intentará una dosis inferior, por ejemplo 2 comprimidos de Septrin Forte® /8h-12h, según tolerancia, o finalmente 1 comprimido de Septrin Forte® /8h-12h. [Septrin Forte®: 1 comp = TMP / trimetoprim 160 mg + SMX / sulfametoxazol 800 mg (= 2 comp de Septrin®)]. Para evitar la aparición de toxicidad hematológica, se recomienda asociar ácido folínico (Lederfolin® oral 15 mg/día) mientras dure el tratamiento con TMP-SMX.
g. Daptomicina no está aprobado para esta indicación en la ficha técnica.
Notas adicionales
Los resultados de la susceptibilidad a los antimicrobianos de los microorganismos aislados pueden aportar información que aconseje unas pautas diferentes a las expresadas en la tabla precedente. Consultar con experto en infecciones.
Considerar no administrar aminoglucósido parenteral si el espaciador lleva incorporado un aminoglucósido eficaz frente al microorganismo aislado.

Tratamiento antimicrobiano de la infección de prótesis articular (continuación)
Microorganismo	Antimicrobiano/s, dosis y vía de administración
Estreptococo beta-hemolítico	Penicilina G sódica (4 MU/iv/4 h); o ceftriaxona (1-2 g/iv o im/24 h) durante 4 semanas seguidas de amoxicilina 1 g/vo/8 h.
Enterococcus faecalis	Ampicilina (2 g /iv//6h); o penicilina G sódica (4 MU/iv/4 h) ± gentamicina 3 mg/kg/día durante 2 semanas; seguido de amoxicilina 1 g/vo/8 h.
Pseudomonas aeruginosa¹	Cefepima (1 g/iv/8 h.) o ceftazidima (2 g/iv/8 h.) +/- amikacina 15 mg/kg/iv/día) durante dos semanas, seguidas de ciprofloxacino (750 mg/vo/12 h).
Enterobacterias¹	Beta-lactámico iv. activo según antibiograma durante 2 semanas, seguido de ciprofloxacino (750 mg/vo/12 h) o, si lo hubiera, un betalactámico oral. Enterobacter spp requiere considerar como opciones iniciales piperacilina-tazobactam o meropenem, ambos iv en perfusión extendida, y continuar después por vía oral con ciprofloxacino, según susceptibilidad.
Propionibacterium acnes	Elección: penicilina G sódica o ceftriaxona; Alternativo: clindamicina (600/iv./8h.) durante 2-4 semanas; seguidas de amoxicilina (1 g/vo/8h) o clindamicina (alternativa) (300-450 mg /vo/6-8h).
Otros anaerobios	Metronidazol (500 mg/iv /8h; o clindamicina (600 mg/iv/8 h) durante 2 semanas, seguido del tratamiento por vía oral con metronidazol (500 mg/vo /8h o clindamicina (300 mg/vo/6 h).
Infecciones mixtas con anaerobios (elegir según antibiograma)	Elección: cefalosporina más metronidazol o clindamicina; o amoxicilina-clavulánico; Alternativas: piperacilina-tazobactam; o ertapenem; o meropenem.

Bibliografía

1. Tsukayama DT, Estrada R, Gustilo RB. Infection after total hip arthroplasty. A study of the treatment of one hundred and six infections. J Bone Joint Surg Am 1996; 78: 512-523.

2. Sendi P, Zimmerli W. Diagnosis of periprosthetic joint infections in clinical practice. Int J Artif Organs 2012; 35: 913-922.

3. Sendi P, Zimmerli W. Antimicrobial treatment concepts for orthopaedic device-related infection. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 1176-1184.

4. Zimmerli W, Moser C. Pathogenesis and treatment concepts of orthopaedic biofilm infections. FEMS Immunol Med Microbiol 2012; 65: 158-168.

5. Liu C, Bayer A, Cosgrove SE, Daum RS, Fridkin SK, Gorwitz RJ, Kaplan SL, Karchmer AW, Levine DP, Murray BE, J Rybak M, Talan DA, Chambers HF; Infectious Diseases Society of America. Clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and children. Clin Infect Dis 2011; 52: e18-e55.

6. Osmon DR, Berbari EF, Berendt AR, Lew D, Zimmerli W, Steckelberg JM, Rao N, Hanssen A, Wilson WR; Infectious Diseases Society of America. Diagnosis and management of prosthetic joint infection: clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2013; 56: e1-e25.

Figura 2. Algoritmo de tratamiento quirúrgico de la infección de la prótesis articular.

Artritis séptica

Unidades Clínicas:¹UCEIMP, ²Pediatría, ³Traumatología y Reumatología, y ⁴Neurociencias.

Criterios diagnósticos de artritis séptica

Clínica aguda articular (dolor, signos inflamatorios, movilidad limitada, impotencia funcional) + alguno de los siguientes: (1) aislamiento de un microorganismo en líquido sinovial (LS); (2) cultivo positivo en muestra distinta al LS (hemocultivo, por ejemplo); (3) LS de aspecto purulento (o con pleocitosis leucocitaria >50.000/ microlitro) con cultivo de negativo (por antibioterapia previa u otro motivo) y exclusión de otras etiologías, incluída la artritis por microcristales..

Nota.- La probabilidad diagnóstica se incrementa con la pleocitosis leucocitaria > 100.000/µL en el LS. Excluir siempre artritis por microcristales. Recordar que pueden coexistir ambas etiologías (bacteriana + microcristalina).

Pruebas para el diagnóstico de la artritis séptica
Microbiológicas y bioquímicas	Antes de iniciar antibioterapia: Artrocentesis para obtener muestras de líquido sinovial (LS): (1) bote estéril de tapón verde para tinción de Gram urgente y cultivo de aerobios, (2) bote de cierre hermético con gelatina para cultivo de anaerobios + aerobios, (3) botes de hemocultivos en caso de artritis en niños menores de 5 años y (4) bote de tapón verde para análisis urgente del LS en laboratorio (recuento leucocitario y estudio de microcristales por experto). Hemocultivos, incluso sin fiebre (2 muestras, separadas 20-30 minutos). Otros cultivos: urocultivo, de absceso superficial, etcétera, según contexto clínico. Nota.- Lactato > 10 mmol/L en LS sugiere infección bacteriana (no se determina habitualmente). El diagnóstico microbiológico rápido (en horas) mediante reacción en cadena de polimerasa no se realiza de rutina.
Imagen	Rx ósea siempre. Ecografía en caso de artritis de cadera, para guiar punción. RM si no hay respuesta al tratamiento, para descartar osteomielitis asociada o abscesos
Analítica general	Hemograma, bioquímica sanguínea, VSG y PCR.
Manejo del paciente	Ingreso hospitalario.

Tratamiento antimicrobiano empírico de la artritis séptica del adulto
Observaciones	Siempre ¡después de tomar los cultivos indicados! Cubrir siempre infección por Staphylococcus aureus.
% de SARM en nuestro entorno	Ver la orientación indicada en la tabla de la artritis séptica en pediatría.
Si la edad, resultado de tinción de Gram del LS o contexto clínico (ITU, neumonía, etc.) sugieren una etiología concreta.	Añadir antibiótico ad hoc.

Tratamiento antimicrobiano específico de la artritis séptica del adulto^1,2,3
Microorganismo	Antimicrobianos iv y vo (opciones)	Duración sugerida del tratamiento
S. aureus sensible a meticilina	-Cloxacilina: 2 g/6h iv -Cefazolina: 2 g/8h iv -Cefadroxilo: 1 g/8h-12h vo -Clindamicina: 300-450 mg/8h vo	Mínimo 3 semanas. Al menos 6 semanas en caso de respuesta lenta o artritis de cadera.
S. aureus resistente a meticilina (elegir según antibiograma)	Elección: -Vancomicina: 15-20 mg/kg/iv/12 h. *Si CMI de S. aureus* a vancomicina ≥ 2 µg/ml: -Linezolid: 600 mg/iv o vo/12 h. Alternativa daptomicina 6 mg/kg/iv /24 h. Tratamiento oral secuencial:** -TMP-SMX: 1600/320 mg/vo/8 h (Septrin Forte vo: 2 comp/8h). Si no se tolera, reducir dosis a 2 comp/12h. Y si aún no se tolera, intentar 1 comp/8h-12h. [Asociar ácido olínico vo, 15 mg/d]. -Clindamicina: 300-450 mg/vo/ 8 h. -Linezolid: 600 mg/vo/12 h.	al menos 6 semanas en total
S. pneumoniae (elegir según antibiograma)	-Penicilina G-Na: 4 MU/4h iv -Ceftriaxona: 2 g/24h iv o im -Amoxicilina: 1 g/8h vo -Levofloxacino: 500 mg/24h vo	2 semanas
Neisseria spp	-Ceftriaxona 2 g/24h iv / im	10-14 días
Bacilos Gram-negativos no BNF (elegir según antibiograma)	-Ceftriaxona 2 g/24h iv o im -Ciprofloxacino: 750 mg/12 vo	4-6 semanas
Bacilos Gram-negativos BLEE (elegir según antibiograma)	-Meropenem: 1 g/8h iv -Ertapenem: 1 g/24h iv / im	4-6 semanas
S. pyogenes (grupo A)	-Penicilina G-Na: 4 MU/4h iv ± Clindamicina iv -Amoxicilina 1 g/8h vo	3 semanas
S. agalactiae (grupo B)	-Penicilina G-Na: 4 MU/4h iv ± Aminoglucósido -Ampicilina 2 g/6h iv ± Aminoglucósido -Amoxicilina 1 g/8h vo
K. kingae	(-Ver dosis pediátricas, ya que afecta a niños) -Penicilina G-Na iv o Ampicilina iv -Ceftriaxona iv o im -Amoxicilina vo o cefixima vo
Sin aislamiento	Tratar como S. aureus	Como S. aureus

¹ Ver las consideraciones sobre el tratamiento antimicrobiano (vancomicina, TMP-SMX, etc) realizadas en el pie de la tabla del tratamiento antimicrobiano de la infección de prótesis articular, aplicables también a la artritis séptica.
² Tratamiento secuencial, duración del tratamiento y evolución:

Inicialmente tratamiento parenteral: 7-14 días en pacientes bacteriémicos y menor tiempo para los no bacteriémicos. Pasar a vía oral si hay apirexia, mejoría clínica y franco descenso de PCR.

Monitorizar PCR y VSG para valorar la respuesta terapéutica. La duración del tratamiento debe basarse en la resolución clínica y normalización o nítida regresión de PCR y VSG.

Si la respuesta clínica no es buena: (1) en casos con cultivo positivo, descartar osteomielitis asociada y abscesos, y valorar drenaje adecuado de éstos o artrotomía; (2) en casos con cultivo negativo, buscar etiologías microbianas no habituales (micobacterias, hongos, Brucella, etcétera) y plantear diagnóstico diferencial con entidades no infecciosas.

³ Ver guía 19 sobre dosificación y monitorización del tratamiento con vancomicina.

La orientación sobre el tratamiento antimicrobiano empírico y la duración del tratamiento en la artritis séptica pediátrica se exponen en las tablas siguientes. Para el tratamiento antimicrobiano específico, ver la tabla del tratamiento de la osteomielitis aguda hematógena de la infancia (aplicable a la artritis séptica pediátrica).

Tratamiento antimicrobiano empírico en la artritis séptica pediátrica (también aplicable a la osteomielitis aguda) Sugerido en Faust SN, et al. ADC 2012; 97: 545-553.
Neonatal a < 3 meses	Cefotaxima + si sepsis o meningitis, añadir ampicilina. Suspender amoxicilina si el resultado del cultivo excluye listeriosis. Ajustar la dosis según los días de vida.
≥ 3 meses a ≤ 5 años	Cefuroxima
≥ 6 años	Cloxacilina, clindamicina

*Tratamiento antimicrobiano empírico en la artritis séptica pediátrica (también aplicable a la OAHI) basado en la resistencia a meticilina de Staphylococcus aureus* del entorno sanitario**
Resistencia local de Staphylococcus aureus	Antibiótico	Dosis
> 80% de cepas SASM¹	– Cefalosporina 1ªG – Cloxacilina – Clindamicina	»150 mg/kg/d (en 4 dosis) » 200 mg/kg/d (en 4 dosis) » 40 mg/kg/d (en 4 dosis)
> 10% de cepas SARM + R a clindamicina < 10%	– Clindamicina	» 40 mg/kg/d (en 4 dosis)
> 10% de cepas SARM + R a clindamicina 10%-25%	– Vancomicina – Clindamicina – TMP-SMX	» 40 mg/kg/d (en 4 dosis) » 40 mg/kg/d (en 4 dosis) » 16 mg/kg/d TMP (en 2 dosis)
> 10% de cepas SARM + R a clindamicina > 25%	– Vancomicina – TMP-SMX	» 40 mg/kg/d (en 4 dosis) » 16 mg/kg/d TMP (en 2 dosis)
Resistencia o imposibilidad de usar vancomicina y TMP-SMX	– Linezolid	» 30 mg/kg/d (en 3 dosis)

Adaptado de Pääkkönen M, et al. Pediatr Clin North Am 2013; 60: 425-436.
¹La tasa de S. aureus resistentes a meticilicina en el hospital infantil (2012) era del 12%.

Duración sugerida del tratamiento antimicrobiano en la artritis séptica pediátrica (también aplicable a la osteomielitis aguda) ¹
	Antibioterapia iv. (inicial)	Antibioterapia total
Neonatal a < 3 meses
Enfermedad focal	14-21 días	6 semanas
Enfermedad compleja (multifocal, destrucción ósea significativa, microorganismo resistente, inmunosupresión)	21 días	≥ 6 semanas
≥ 3 meses
Enfermedad focal	2-5 días	4-6 semanas
Enfermedad compleja (multifocal, destrucción ósea significativa, microorganismo resistente, inmunosupresión)	14 días	≥ 6 semanas

Basado en Faust SN, et al. Arch Dis Child 2012; 97: 545-553.

¹ En niños no neonatos sin enfermedad de base, con infección predominantemente causada por Staphylococcus aureus sensible a meticilina, el tratamiento con cefalosporina de 1ª generación o clindamicina 4 veces al día ha sido eficaz, con una administración inicial iv de 2-5 días y una duración total de 3 semanas en osteomielitis aguda y 2 semanas en artritis séptica. En caso de infección por SARM el tratamiento debe ser más prolongado.

Otras medidas terapéuticas en la artritis séptica

Drenaje articular siempre. Mediante (1) artrotomía, aconsejada en artritis de cadera (precozmente) y de hombro; (2) artroscopia o (3) punción percutánea (guiada por ecografía en cadera). Repetir si persiste derrame articular.

AINE. Aconsejado de rutina por algunos autores.

Analgesia y fisioterapia.

Referencias
1. Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. Bacterial arthritis in adults. Lancet 2010; 375: 846-855.
2. Carpenter CR, Schuur JD, Everett WW, Pines JM. Evidence-based diagnostics: adult septic arthritis. Acad Emerg Med 2011; 18: 781-796.
3. Lynn MM, Mathews CJ. Advances in the management of bacterial septic arthritis. Int J Clin Rheumatol 2012; 7: 335-342.
4. Faust SN, Clark J, Pallett A, Clarke NM. Managing bone and joint infection in children. Arch Dis Child 2012; 97: 545-55.
5. Pääkkönen M, Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr Clin North Am 2013; 60: 425-436.
6. Peltola H, Pääkkönen M. Acute osteomyelitis in children. N Engl J Med 2014; 370: 352-360.

Osteomielitis de huesos largos e infección asociada a material de osteosíntesis

Unidades Clínicas:¹UCEIMP, ²Pediatría, ³Traumatología y Reumatología, y ⁴Neurociencias.

Criterios diagnósticos de la OMHL
Diagnóstico	Observaciones
Clínica (dolor y signos inflamatorios locales y/o supuración, fistulización, raramente fiebre y bacteriemia, tras cirugía ósea previa) y prueba de imagen compatibles + alguno de los siguientes: ³ 2 cultivos (+) de muestra representativa; (2) fístula cutánea con drenaje purulento o absceso subcutáneo osifluente; (3) pus detectado en la cirugía o (4) A-P (+).	La OMHL es habitualmente una OM crónica (infección evolucionada, con secuestro óseo), secundaria en la mayoría de ocasiones a intervenciones quirúrgicas por fracturas, y requiere un abordaje quirúrgico como condición sine qua non para intentar su curación. La OMHL aguda hematógena de la infancia es secundaria a bacteriemia, puede ser detectada precozmente y suele curar solo con antibioterapia. La bacteriemia en el adulto no suele originar OMHL sino osteomielitis vertebral.
Clasificación de Cierny-Mader
Medular. Confinada a la cavidad medular. Hay 2 tipos: (1) OM asociada a dispositivo para fijación intramedular; (2) OM aguda hematógena de la infancia. Superficial. Afecta solo la cortical ósea sin alcanzar la cavidad medular. Localizada. Afecta a cortical y medular y el hueso es aún estable. Difusa. Afecta a todo el grosor del hueso y éste es inestable.

Pruebas para el diagnóstico de la OMHL
Imagen	1. Rx ósea: siempre. 2. Gammagrafía ósea con ^99mTc-MDP + ^99mTc-HMPAO o SPECT-TC óseo con bifosfonatos marcados con ^99mTc: innecesaria cuando los datos clínicos + Rx o RM llevan al diagnóstico. 3. RM: cuando el diagnóstico sea equívoco.
Microbiológicas	1. Pus de absceso subcutáneo o detectado en la cirugía: cultivos de aerobios y anaerobios. 2. Biopsia ósea, si es factible: cultivos de aerobios y anaerobios. 3. Hemocultivos: cuando exista fiebre en la OMHL del adulto y siempre en la OM aguda hematógena de la infancia.
Analítica general	Hemograma, bioquímica sanguínea, VSG, PCR.
Histología	Estudio A-P mediante biopsia percutánea o quirúrgica
Manejo del paciente	1. En la OMHL del adulto (OM crónica): estudio en consulta externa y programación reglada de cirugía, salvo que exista sepsis. 2. En la OM aguda hematógena de la infancia: ingreso en hospital.

Medidas quirúrgicas para el tratamiento de la OMHL¹

1. Drenaje adecuado del foco de infección, con fresado de la cavidad en el tipo medular.

2. Desbridamiento y escisión del tejido necrosado.

3. Retirada del material de osteosíntesis.

4. Obliteración de espacios muertos.

5. Cobertura adecuada de tejidos blandos y aporte sanguíneo adecuado (injertos y colgajos).

6. Estabilización ósea en la OMHL de tipo IV (difusa) de Cierny-Mader.

Principio básico a recordar: la cirugía es la principal medida terapéutica para lograr la curación de la infección.

Tratamiento antimicrobiano empírico de la OMHL

No está indicado en la OMHL del adulto, habitualmente crónica y sin sepsis.

Si se usa tratamiento supresor, suspenderlo al menos 2 semanas antes de la fecha prevista para la intervención quirúrgica.

Tratamiento antimicrobiano de la OMHL¹
Tipos de Cierny-Mader	Duración recomendada del tratamiento tras la cirugía
Medular: OM asociada a dispositivo para fijación intramedular.	- 6 semanas ( » 2 iv + 4 vo) tras la retirada de la fijación intramedular. - Si no se puede retirar la fijación intramedular, se recomienda prolongar el tratamiento. Duración no definida. Algunos autores recomiendan prolongar hasta 12 semanas al menos.
Superficial	- 2 semanas
Localizada o difusa	- 6 semanas (2 iv + 4 vo) - Si no se puede retirar el material de osteosíntesis, se recomienda prolongar el tratamiento. Duración no definida. Algunos autores recomiendan prolongar hasta 12 semanas al menos.
En todos los tipos	Si existiera material de osteosíntesis (MOS), cuando se proceda a su retirada definitiva: - Si no hay infección residual en el lecho del MOS: 2 semanas adicionales de tratamiento. - Si hay infección residual: 6 semanas adicionales.

¹El tratamiento antimicrobiano de la OMHL, emprendido con finalidad curativa, debe entenderse siempre como un complemento a la cirugía, que es la principal medida terapéutica. La antibioterapia específica (según microorganismo aislado y antibiograma) es la misma que la indicada en la tabla correspondiente al tratamiento antimicrobiano de la infección de prótesis articular. Pueden existir datos clínicos, microbiológicos o de otro tipo que aconsejen un tratamiento distinto al expresado en dicha tabla.

Infección asociada a material de osteosíntesis (IAMOS)
Concepto. Infección del lecho quirúrgico en contacto con el material metálico, en una fractura tratada con reducción y osteosíntesis (OS). Esta puede ser intramedular (clavo, agujas) o extramedular (placa, tornillos).
IAMOS precoz	Diagnóstico hasta 4-6 semanas después de la osteosíntesis (no existe unanimidad en cuanto al límite temporal posquirúrgico). Se manifiesta con signos de infección de la herida quirúrgica a los que pueden añadirse dolor local y fiebre. En este momento evolutivo posquirúrgico se asume que aún no hay osteomielitis. El objetivo del tratamiento (desbridamiento + antibioterapia) es erradicar la infección adyacente al foco de fractura (infección asociada a biofilm), mantener el material de osteosíntesis y evitar la aparición de osteomielitis crónica y pseudoartrosis. Duración de antibioterapia. Se recomienda alcanzar 12 semanas de antibioterapia (inicialmente iv 1-2 semanas tras el desbridamiento y después vía oral) y al menos 6 semanas tras desaparición de los signos clínicos y normalización de la PCR. Algunos autores la prolongan hasta conseguir consolidación de la fractura. Es posible que una menor duración del tratamiento antimicrobiano pueda ser eficaz.
IAMOS tardía	Diagnóstico después de 4-6 semanas tras la osteosíntesis. Se manifiesta con persistencia de dolor y signos inflamatorios locales, aparición de fístula o absceso local y puede haber desprendimiento del material de osteosíntesis. En esta fase la infección corresponde generalmente a una osteomielitis crónica, que precisa necesariamente de intervención quirúrgica y tratamiento antimicrobiano específico. Ver lo indicado para la OMHL.

Bibliografía
1. Cierny G 3rd. Surgical treatment of osteomyelitis. Plast Reconstr Surg 2011; 127 Suppl 1: 190S-204S.
2. Rao N, Ziran BH, Lipsky BA. Treating osteomyelitis: antibiotics and surgery. Plast Reconstr Surg 2011; 127 Suppl 1: 177S-187S.
3. Sendi P, Zimmerli W. Antimicrobial treatment concepts for orthopaedic device-related infection. Clin Microbiol Infect 2012; 18: 1176-1184.
4. Spellberg B, Lipsky BA. Systemic antibiotic therapy for chronic osteomyelitis in adults. Clin Infect Dis 2012; 54: 393-407.
5. Haidar R, Der Boghossian A, Atiyeh B. Duration of post-surgical antibiotics in chronic osteomyelitis: empiric or evidence-based? Int J Infect Dis 2010; 14: e752-e758.
6. Trampuz A, Zimmerli W. Diagnosis and treatment of infections associated with fracture-fixation devices. Injury 2006; 37 (Suppl 2): S59-S66.
7. Dunbar RP. Treatment of infection after fracture fixation. J Orthop Trauma 2007; 21: 503-506.
8. Barberan J, Aguilar L, Giménez MJ, Carroquino G, Granizo JJ, Prieto J. Levofloxacin plus rifampicin conservative treatment of 25 early staphylococcal infections of osteosynthetic devices for rigid internal fixation. Int J Antimicrob Agents 2008; 32: 154-157.
9. Berkes M, Obremskey WT, Scannell B, Ellington JK, Hymes RA, Bosse M; Southeast Fracture Consortium. Maintenance of hardware after early postoperative infection following fracture internal fixation. J Bone Joint Surg Am 2010; 92: 823-828.

Osteomielitis vertebral

Unidades Clínicas:¹UCEIMP, ²Pediatría, ³Traumatología y Reumatología, y ⁴Neurociencias.

Criterios diagnósticos (CD) y pruebas complementarias (PC) a realizar
CD.- Clínica y prueba de imagen compatibles + alguno de los siguientes: (1) cultivo (+) obtenido por punción discal, vertebral o de absceso osifluente paravertebral; (2) hemocultivo actual o reciente (+) en ausencia de otra clínica que lo justifique; (3) serología (+) a Brucella spp u otros, en ausencia de otras etiologías; (4) histología (+). PC.- Analítica general, VSG y PCR. RX de columna siempre. RX de tórax siempre. RM siempre. Hemocultivos siempre. Otros cultivos (urocultivo, abscesos paravertebrales, etc.) según contexto clínico. En la OV posquirúrgica, cultivo de exudado o colecciones profundas de la incisión quirúrgica, si existen. Serología frente a Brucella cuando proceda. Ecocardiografía en la OV por enterococo o Streptococcus spp y ante sospecha clínica de endocarditis. Biopsia disco-vertebral percutánea o quirúrgica, cuando no haya diagnóstico etiológico.
Manejo del paciente	Hospitalario.

El manejo diagnóstico y terapéutico de la osteomielitis vertebral, entidad denominada también espondilodiscitis, se expone en el siguiente algortimo:

La orientación sobre el tratamiento empírico1 tras la toma de cultivos o cuando las pruebas diagnósticas resultan negativas se muestra en la tabla siguiente.

Microorganismos presuntamente implicados en la etiología de la osteomielitis vertebral según el contexto clínico
Contexto clínico	Microorganismos más frecuentemente implicados
Catéter venoso, hemodiálisis, hospitalización previa	Staphylococcus aureus (SARM), Staphylococcus coagulasa-negativos, bacilos gram-negativos, Candida spp
Diabetes, neoplasia, cirrosis, alcoholismo, hemopatía crónica	S. aureus, bacilos gram-negativos
Inmunodepresión celular	S. aureus, bacilos gram-negativos, hongos
Uso de droga i.v.	S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Candida spp
Foco infeccioso gastrointestinal	Bacilos gram-negativos, Enterococcus spp
Foco infeccioso urinario o ginecológico	Bacilos gram-negativos
Foco infeccioso dentario	Streptococcus spp
Cirugía raquídea reciente	S. aureus, Staphylococcus coagulasa-negativos, bacilos gram-negativos, Propionibacterium acnes
Endocarditis o bacteriemia reciente bien documentada	Considerar que la OV actual está causada por el mismo microorganismo
Arañazo de gato o contacto cercano con este animal	Bartonella henselae
Fiebre Q previa o episodio febril significativo en años previos	Coxiella burnetti
Contacto con animales o ingestión de lácteos no pasteurizados	Brucella melitensis
OV localizada en columna torácica y antecedente de tbc. pulmonar	Mycobacterium tuberculosis

¹ Para decidir sobre tratamiento antimicrobiano empírico, consultar con experto en infecciones.

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LA OSTEOMIELITIS VERTEBRAL

Los objetivos del tratamiento de la OV son controlar el dolor, mantener la estabilidad raquídea, impedir o revertir el déficit neurológico, corregir la deformidad sintomática, erradicar la infección y evitar la recidiva.
El tratamiento conservador (antibioterapia e inmovilización) se instaura cuando no hay una indicación absoluta de cirugía, las manifestaciones clínicas son escasas, la destrucción vertebral es mínima o los riesgos de la intervención quirúrgica son demasiado elevados. Las indicaciones de cirugía se muestran en la tabla correspondiente.

3. El grado de evidencia de la eficacia de las diversas opciones quirúrgicas es escaso. La diversidad de situaciones clínicas, las múltiples opciones terapéuticas y la ausencia de estudios aleatorizados justifican la ausencia de consenso sobre el tratamiento quirúrgico óptimo, el momento más adecuado para realizar la cirugía y el empleo de instrumentación metálica para estabilización. No obstante, se acepta que los principios básicos del tratamiento quirúrgico son los siguientes: realizar desbridamiento y escisión del foco infeccioso hasta llegar a hueso esponjoso sano, recoger muestras para análisis microbiológico y A-P, drenar abscesos, descomprimir el canal raquídeo si es el caso, restaurar el segmento vertebral afectado para conseguir la fusión ósea y estabilizar la columna si desde el inicio o tras la cirugía esta mostrara inestabilidad.

4. Como en la mayoría de casos el foco infeccioso se localiza en el espacio discal y plataformas vertebrales adyacentes y en los casos de lesión medular el magma inflamatorio compresivo está casi siempre ubicado en el espacio epidural anterior, para conseguir un desbridamiento quirúrgico eficaz es necesaria y aconsejable una exposición del campo quirúrgico por vía anterior. No obstante, en algunas ocasiones puede contemplarse un abordaje por vía posterior.

5. En ausencia de una indicación inicial de cirugía (casos con solo una mínima afectación de plataformas vertebrales) hay que vigilar la respuesta clínica al tratamiento médico conservador: antibioterapia, reposo en cama y analgesia. Si la respuesta no es satisfactoria en 2-4 semanas, puede plantearse una cirugía mínimamente invasora (discectomía percutánea y drenaje aspirativo).

Indicaciones de cirugía en la osteomielitis vertebral

(1) Déficit neurológico por compresión medular, radicular o epidural (absceso epidural) es una indicación de cirugía urgente. Pequeñas colecciones en el espacio epidural (epiduritis) pueden resolverse sólo con tratamiento antimicrobiano; (2) Absceso paravertebral significativo y sepsis persistente; (3) Ausencia de respuesta al tratamiento: (a) aparición o progresión de déficits neurológicos o deformidad raquídea; (b) dolor intenso incontrolable; (c) persistencia o progresión de la infección; (4) Para obtener diagnóstico y etiología microbiana mediante biopsia quirúrgica por negatividad previa de hemocultivos, estudios serológicos y cultivos de biopsias percutáneas; (5) Lesión vertebral significativa, deformidad raquídea o inestabilidad: (a) aplastamiento o destrucción vertebral > 50%; (b) cifosis > 11º en columna cervical; (c) cifosis > 20º en columna torácica o toracolumbar; (d) criterios RX de inestabilidad.

Las diferentes opciones quirúrgicas se muestran en la tabla correspondiente. Si la OV se manifiesta solo con una destrucción vertebral mínima, las técnicas mínimamente invasoras como el desbridamiento percutáneo (endoscópico, transpedicular) y la descompresión pueden ser suficientes. En cambio, cuando la destrucción vertebral es amplia es necesario realizar desbridamiento quirúrgico, fusión intersomática y fijación vertebral con instrumentación metálica. Esta actuación quirúrgica es denominada artrodesis instrumentada o fusión instrumentada. La fusión intersomática puede realizarse mediante injerto óseo (auto o aloinjerto) o con cestillas cilíndricas en malla de titanio rellenas de injerto óseo.

En la OV de localización cervical, la cirugía por vía anterior suele ser el único gesto quirúrgico. En la columna torácica, la asociación de una cirugía anterior con otra por vía posterior para estabilización proporciona un bloque vertebral mucho más rígido y con mayor estabilidad. La cirugía combinada (anterior y posterior) se indica ante la presencia de lesiones vertebrales significativas y cuando se realiza una descompresión vertebral radical en múltiples niveles con corpectomías e implantación de injerto óseo o cestilla, especialmente si dos o más vértebras están afectadas. Esta cirugía combinada puede hacerse en dos tiempos quirúrgicos o en uno solo.

Opciones de tratamiento quirúrgico de la osteomielitis vertebral

Cirugía abierta

Desbridamiento por vía anterior + fusión intersomática

Desbridamiento por vía anterior + fusión intersomática + fijación por vía anterior con instrumentación metálica

Desbridamiento por vía anterior + fusión y/o fijación anterior + fijación vía posterior

Desbridamiento por vía posterior + fusión anterior + fijación anterior y posterior

Laminectomía descompresiva como único gesto quirúrgico está contraindicada, ya que desestabiliza los elementos posteriores intactos (láminas) del segmento vertebral afectado y ello origina mayor inestabilidad y agravamiento de la lesión neurológica.

Cirugía mínimamente invasora

Desbridamiento + fusión intersomática + fijación mediante toracoscopia

Discectomía percutánea (postero-lateral, transpedicular o endoscópica) para desbridamiento + drenaje aspirativo, en columna torácica inferior y lumbar

Sistemas percutáneos de irrigación-aspiración

Nota: Fijación o estabilización: se realiza con instrumentación metálica (placa + tornillos en plano anterior y barras + tornillos pediculares en plano posterior).
TIPOS DE ABORDAJE QUIRÚRGICO EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA OSTEOMIELITIS VERTEBRAL
El cirujano que se enfrenta a un caso de OV con indicación de cirugía debe estar familiarizado con todos los abordajes quirúrgicos y estar preparado para aplicar el más adecuado en cada situación.
Abordajes a la columna cervical. Entre los abordajes anteriores, en la columna cervical superior, abordajes transoral y retrofaríngeo (C1-C2-C3), que pueden combinarse con mandibulotomía o dislocación temporomandibular. En la columna inferior, abordajes anterolateral y anteromedial (C3-D2). En la unión cervicotorácica, los abordajes pueden ser anterior modificado, transesternal y transtorácico (C4-D3). Los abordajes posteriores pueden ser a nivel superior, inferior y en la unión cervico-torácica.
Abordajes a la columna torácica. En la unión cervicotorácica, abordaje cervical anterior bajo y transesternal alto. En la columna torácica superior, toracotomía con resección de la tercera costilla. En la columna torácica desde T6 a T12 y unión toracolumbar, abordajes mediante toracotomía o toracofrenolaparotomía. Además, puede realizarse un abordaje anterior mediante toracoscopia. Los abordajes posteriores son la costotransversectomía y el abordaje lateral extracavitario.
Abordajes a la columna lumbar. Abordaje anterior retroperitoneal mediante cirugía abierta (L2-L5) o mediante laparoscopia o robótica. Los abordajes posteriores pueden ser lateral mínimamente invasor, posterior y posterolateral.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DE LA OSTEOMIELITIS VERTEBRAL
El tratamiento antimicrobiano y la duración recomendada según la etiología se exponen a continuación.

Microorganismo	Duración recomendada del tratamiento antimicrobiano ^1,2,3
Staphylococcus aureus SM	8 semanas al menos (» 2 iv + 6 vo).
Staphylococcus aureus RM	12 semanas al menos, prolongando el tratamiento parenteral lo máximo posible.
Streptococcus spp	Alcanzar un mínimo de 6 semanas y el máximo tiempo posible por vía parenteral.
Enterococcus spp
Enterobacteriáceas
Pseudomonas aeruginosa
Mycobacterium tuberculosis	Isoniazida 300 mg/d vo + Rifampicina 600 mg/d vo (6-9 meses) + Pirazinamida 25 mg/kg/d vo ± Etambutol 15 mg/kg/d (2 primeros meses)
Brucella melitensis	Doxiciclina 100 mg /12h vo 12 sem + Estreptomicina 1 g /24h im 2-3 sem (o + Rifampicina 600-900 mg/d, 12 sem)
Candida spp y Aspergillus spp	Prolongar hasta 4-6 meses ⁴

¹ Ver el tratamiento antimicrobiano específico en las tablas correspondientes al tratamiento antimicrobiano de la infección de prótesis articular.
² Administrar inicialmente por vía iv. Si la proteína C reactiva va regresando hacia la normalidad, al cabo de 2-3 semanas se puede pasar a la vía oral. El período de tratamiento intravenoso puede ser acortado cuando el microorganismo causal es susceptible a antimicrobianos con buena biodisponibilidad por vía oral, los hemocultivos son negativos y no hay déficit motor.
³ La duración óptima del tratamiento antimicrobiano no es conocida. Se aconseja una duración mínima de 6 semanas. Algunos autores aconsejan prolongarlo hasta 12 semanas en casos de inicio después de las 2 primeras semanas de síntomas o cuando la respuesta clínica y analítica son lentas.
⁴ Consultar con un experto en infecciones.

Bibliografía
1. Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM. Spondylodiscitis: update on diagnosis and management. J Antimicrob Chemother 2010; 65 (Suppl 3): iii11-24.
2. Chen WH, Jiang LS, Dai LY. Surgical treatment of pyogenic vertebral osteomyelitis with spinal instrumentation. Eur Spine J 2007; 16: 1307-1316.
3. Zarghooni K, Röllinghoff M, Sobottke R, Eysel P. Treatment of spondylodiscitis. Int Orthop 2012; 36: 405-411.
4. Guerado E, Cerván AM. Surgical treatment of spondylodiscitis. An update. Int Orthop 2012; 36: 413-420.
5. Ando N, Sato K, Mitsukawa M, Yamada K, Wakioka T, Nagata K. Surgical results of percutaneous suction aspiration and drainage for pyogenic spondylitis. Kurume Med J 2010; 57: 43-49.
6. Kim CW, Currier BL, Eismont FJ. Infections of the spine. En: Herkowitz HN, Garfin SR, Eismont FJ, Bell GR, Balderston RA, ed. Rothman-Simeone The Spine, 6ª ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2011; p. 1513-1570.
7. Shen FH, An HS. Cervical spine: surgical approaches. En: Herkowitz HN, Garfin SR, Eismont FJ, Bell GR, Balderston RA, ed. Rothman-Simeone The Spine, 6ª ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2011; p. 296-317.
8. Kibuule LK, Herkowitz HN. Thoracic spine: surgical approaches. En: Herkowitz HN, Garfin SR, Eismont FJ, Bell GR, Balderston RA, ed. Rothman-Simeone The Spine, 6ª ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2011; p. 318-338.
9. Wernsing DS, Balderston RA. Anterior exposure to lumbosacral spine: anatomy and techniques. En: Herkowitz HN, Garfin SR, Eismont FJ, Bell GR, Balderston RA, ed. Rothman-Simeone The Spine, 6ª ed. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2011; p. 339-348.

Osteomielitis aguda hematógena de la infancia

Unidades Clínicas:¹UCEIMP, ²Pediatría, ³Traumatología y Reumatología, y ⁴Neurociencias.

Criterios diagnósticos

CD.- Dolor local ± signos inflamatorios ± fiebre e impotencia funcional (cojera) de evolución aguda + los siguientes: (1) prueba de imagen compatible (gammagrafía o RM) y (2) alguno de los siguientes: hemocultivo (+), cultivo positivo de muestra ósea o articular, pus detectado en exploración quirúrgica o histología (+).

Pruebas complementarias para el diagnóstico

Analítica general. Hemograma, bioquímica, VSG > 20 mm/h y PCR > 20 mg/L.

Pruebas de imagen. Rx ósea: siempre (no aporta datos hasta 10-14 días). Ecografía: permite guiar punción (sobre todo en cadera) si hubiera absceso osifluente o artritis asociada. Gammagrafía ósea con ^99mTc-MDP: indicada cuando Rx es negativa; menor sensibilidad en neonatos; puede haber falsos negativos (zonas frías) por infarto séptico; puede obviarse si se dispone de RM. RM (de elección): detecta alteraciones precoces, abscesos intraóseos, subperiósticos y de partes blandas; necesita sedación en niños. TC: cuando no se pueda realizar RM.

Cultivos para estudio microbiológico

Hemocultivos: siempre.

Punción ósea (aspirativa percutánea, con trépano (drill) o ventana ósea): valorar realizarla antes de iniciar antibioterapia porque es importante obtener diagnóstico etiológico.

1. Muestra líquida (pus o exudado)

a. botes de hemocultivos à aerobios y anaerobios.

b. botes convencionales¹ à aerobios (bote tapón estéril tapón verde), anaerobios (bote cierre hermético); micobacterias y hongos (bote estéril tapón verde) si coexisten factores de riesgo.

2. Muestra ósea quirúrgica:

bote estéril: cultivo de aerobios, anaerobios y Kingella kingae; micobacterias y hongos si hay factores de riesgo.

Nota. En paciente estable con hemocultivos negativos, el tratamiento empírico puede demorarse hasta tomar cultivos de material óseo.

Histología. Estudio A-P, si se realiza biopsia percutánea o quirúrgica.

¹ Si hay muestra en cantidad suficiente, es conveniente enviar al laboratorio de Microbiología los botes indicados. Si la muestra fuera escasa se enviará solamente 1 muestra en el bote de cierre hermético, solicitando cultivos de aerobios y anaerobios en el mismo vale de petición.
El tratamiento antimicrobiano empírico y específico se indican en las tablas siguientes. La duración del tratamiento no está bien definida y hay discrepancias entre los distintos autores. En todo caso, excluyendo neonatos, enfermedades de base inmunodepresoras y microorganismos de más difícil tratamiento (por ejemplo, SARM), una duración de 3 semanas suele ser suficiente para el tratamiento de la OAHI. Ver los datos aportados en la tabla sobre la duración sugerida del tratamiento en la artritis séptica pediátrica, aplicables también a la OAHI.

Tratamiento antimicrobiano empírico en la OAHI (también aplicable a la artritis séptica pediátrica)
Observación: siempre ¡después de tomar hemocultivos o cultivo de material óseo si es posible!
Neonatal a < 3 meses	Cefotaxima + si sepsis o meningitis añadir ampicilina. Suspender ampicilina si el resultado del cultivo excluye listeriosis. Ajustar dosis en el neonato, según días de vida.
≥ 3 meses a ≤ 5 años	Cefuroxima
≥ 6 años	Cloxacilina o clindamicina

Sugerido en Faust SN, et al. ADC 2012; 97: 545-553, en un contexto de baja probabilidad de SARM.

*Tratamiento antimicrobiano empírico en la OAHI (también aplicable a la artritis séptica pediátrica) basado en la resistencia a meticilina de Staphylococcus aureus* del entorno sanitario**.
% de SARM	Antibiótico	Dosis diaria
< 10 % de cepas SARM	Cefazolina	» 150 mg/kg/d (repartida /6h)
	Cloxacilina	» 200 mg/kg/d (repartida /6h)
	Clindamicina	» 40 mg/kg/d (repartida /6h)
> 10% de cepas SARM + R a clindamicina < 10%	Clindamicina	» 40 mg/kg/d (repartida /6h)
> 10% de cepas SARM + R a clindamicina 10%-25%	Vancomicina	» 40 mg/kg/d (repartida /6h)
	Clindamicina	» 40 mg/kg/d (repartida /6h)
	TMP-SMX	» 16 mg/kg/d TMP (repartida /12h)
> 10% de cepas SARM + R a clindamicina > 25%	Vancomicina	» 40 mg/kg/d (repartida /6h)
> 10% de cepas SARM + R a clindamicina > 25%	TMP-SMX¹	» 16 mg/kg/d TMP (repartida /12h)
Resistencia o imposibilidad de usar vancomicina y TMP-SMX	Linezolid	» 30 mg/kg/d (repartida /8h)

Adaptado de Pääkkönen M, et al. Pediatr Clin North Am 2013; 60: 425-436.
¹ TMP-SMX: trimetoprim-sulfametoxazol.

Tratamiento antimicrobiano específico de la OAHI ^1,2,3
Microorganismo aislado	Antimicrobiano iv	Antimicrobiano vo
S. aureus SM	Cloxacilina: 100 mg/kg/d (/4-6h) Cefazolina: 100 mg/kg/d (/8h)	Cefadroxilo: 30-50 mg/kg/d (/12h)
S. aureus RM Clindamicina-S	Clindamicina: 30-40 mg/kg/d (/8h)	Clindamicina: 20-30 mg/kg/d (/8h)
S. aureus RM Clindamicina-R	Vancomicina: 40 mg/kg/d (/12h-8h) Linezolid: 10 mg/kg/8h	Linezolid: 10 mg/kg/8h TMP-SMX: 6-12 mg/kg/d de TMP (/8h).
S. pyogenes	Penicilina G-Na: 300.000 UI/kg/d (/4-6h) ± Clindamicina	Amoxicilina: 50-100 mg/kg/d (/8h)
S. pneumoniae	Penicilina G-Na	Amoxicilina: 50-100 mg/kg/d (/8h)
H. influenzae	Ampicilina 100-200 mg/kg/d (/6h) (si no productor de BL) Ceftriaxona 100 mg/kg/d (/12h-24h)	Amoxiclina-clavulánico 80 mg/kg/d (/8h)
K. kingae	Penicilina G-Na	Amoxicilina 50-100 mg/kg/d (/8h)
Sin aislamiento	Tratar como S. aureus SM	Tratar como S. aureus SM

¹ Consultar con experto en infecciones. Pueden existir datos clínicos, microbiológicos o de otro tipo que aconsejen un tratamiento distinto al expresado en esta tabla.
² Las dosis son referidas a niños. Para recién nacidos, consultar dosis.
³ Tratamiento secuencial y duración:
- Inicialmente 7-14 días de tratamiento parenteral en pacientes bacteriémicos y menor tiempo para los no bacteriémicos. Pasar a vía oral cuando se consiga apirexia con mejoría clínica y analítica.
- Monitorizar PCR y VSG semanalmente para valorar la respuesta terapéutica. PCR suele responder tras 1 semana de tratamiento eficaz y puede usarse para hacer la transición a tratamiento oral.
- La duración total del tratamiento debe basarse en la resolución clínica y normalización de VSG, que suele ocurrir a las 4-6 semanas. Algunos autores opinan que 3 semanas pueden bastar para la OAHI por S. aureus sensible a meticilina si la PCR se normaliza en ese tiempo (consideran normal una PCR < 20 mg/L).

Tratamiento quirúrgico de la OAHI

Indicación. Plantearlo cuando no haya respuesta clínica en la primera semana a pesar de un tratamiento antimicrobiano adecuado. Se investigará mediante RM la presencia de abscesos intraóseos, subperiósticos o de partes blandas.

Intervención. Se hará desbridamiento, toma de cultivos, drenaje de abscesos y escisión del tejido desvitalizado.

Referencias
Faust SN, Clark J, Pallett A, Clarke NM. Managing bone and joint infection in children. Arch Dis Child 2012; 97: 545-55.
Pääkkönen M, Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr Clin North Am 2013; 60: 425-436.
Peltola H, Pääkkönen M. Acute osteomyelitis in children. N Engl J Med 2014; 370: 352-360.