Infecciones del sistema nervioso central

Síndrome

Etiologías frecuentes

Tratamiento empírico

Comentarios

Meningitis aguda, sospecha de bacteriana

Streptococcus pneumoniae
Neisseria meningitidis
En >50 años: además, Listeria monocytogenes, S. agalactiae. Inmunodeprimidos: Listeria, enterobacterias.
Menos frecuentes: Brucella, TBC, otras

En fístula crónica de LCR, igual. Si se considera riesgo de P. aeruginosa y/o S. aureus tratar como nosocomial (ver abajo)

-Cefotaxima 300 mg/kg en 4-6 dosis+ vancomicina 30-45 mg/Kg/24 h en 2-3 dosis/día
(alérgicos: vancomicina + aztreonam* 2 g/8h)
->50 años o inmunodeprimido: cefotaxima + ampicilina 2 g/4h + vancomicina (alérgicos: vancomicina + aztreonam* + cotrimoxazol 15-20 mg/kg/día en 4 dosis)
-Siempre: dexametasona 10 mg/6h, ANTES o junto a la primera dosis de antibiótico.
-Profilaxis convulsiones (convulsiones previas, lesión SNC subyacente, anciano, sospecha neumococo): fenitoína 18 mg/kg 1ª dosis y luego 2 mg/kg/8h.

*Aztreonam: comprobar existencias llamando a Farmacia. Si no hay disponibilidad, sustituir por levofloxacino 500 mg/12h IV

Urgencia médica:
-No hacer TAC previo a punción lumbar (PL) salvo si: papiledema, signos focales, convulsión reciente, patología del SNC previa, inmunodepresión.
- Si TAC previo a PL: hacer ANTES DEL TAC hemocultivos inmediatamente e iniciar dexametasona + 1ª dosis de antibióticos.
-Si no se hace TAC (mayoría de casos), PL y hemocultivos e inmediatamente dexametasona + 1ª dosis antibióticos.
-Medir presión de salida de LCR. Gram urgente, cultivo, bioquímica, hemocultivos.
Aislamiento de gotas. Declaración urgente. Si meningitis meningocócica, profilaxis indicada en trabajadores expuestos a secreciones respiratorias (cipro 500 mg, dosis única). Para contactos, M. Preventiva.

Meningitis aguda linfocitaria

-Sin consumo de glucosa: virus
-Con consumo de glucosa: TBC, Brucella, a veces Listeria, otros

-Sin consumo de glucosa: valorar posibilidad de VHS (ver encefalitis)
-Con consumo de glucosa: isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol (ver fármacos antituberculosos) + dexametasona +/- tratamiento antibacteriano como arriba (incluir ampicilina o cotrimoxazol)

-Si consumo de glucosa: tinción y cultivo micobacterias, ADA, serología (Brucella, sífilis, VIH), PCR virus (VHS, enterovirus)
-En casos dudosos (antibioterapia previa) repetir estudio de LCR
Declarar (M. Preventiva)

Meningitis subaguda ó
crónica

TBC, Brucella
Valorar causas no infecciosas

Si consumo de glucosa y linfocitos: tratamiento de TBC (ver TBC pulmonar) + corticoides

Serología Brucella, sífilis, ADA, tinción y cultivo micobacterias

Meningitis en VIH avanzado

Etiología habitual más TBC, Cryptococcus neoformans.

Según diagnóstico.
Tratamiento antibacteriano como arriba + TBC (ver TBC pulmonar) + anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día +/- 5-flucitosina 100 mg/kg/día

Habitual más Ag criptococo en LCR y sangre, tinción tinta china LCR, cultivo micobacterias

Meningitis postquirúrgica o ventriculitis asociada a derivación ventricular (interna o externa)

Staphylococcus spp., enterobacterias, P. aeruginosa,

(Vancomicina 30-45 mg/kg/ 24 h, en 2-3 dosis o linezolid 600 mg/12h*) + ceftazidima 2 g/8h o meropenem 2 g/8h PE (sobre todo si riesgo de A. baumannii).
En derivación ventricular: valorar tratamiento intratecal con vancomicina (10-20 mg/día), gentamicina o tobramicina (5-20 mg/día), amikacina (30 mg/día) o colistina (10 mg/día).

Bioquímica (incluido lactato), cultivo y gram urgente de LCR.
En derivación ventrículo-peritoneal, externalizar catéter distal y/o sustituir por derivación externa temporal.
En derivación ventricular externa, cambio del sistema.
*Podría precisar dosis mayor, consultar con E. Infecciosas.

Encefalitis o meningoencefalitis aguda

Virus (VHS, enterovirus, otros). Menos frecuente: rickettsias, espiroquetas, Listeria

-Sospecha VHS: aciclovir 10 mg/kg/8h
- Valorar asociar tratamiento antibacteriano si sospecha clínica.
- Asociar doxiciclina 100 mg IV/12 h si sospecha de ricketsiosis

-Sospecha VHS: afectación temporal o basal del frontal (RM o EEG), hematíes en LCR. Hacer PCR VHS y enterovirus en LCR.
Cultivo bacteriano LCR
Serología rickettsias, sífilis

Absceso cerebral único

Mixta: Streptococcus grupo viridans, anaerobios (si ótico, también enterobacterias).
Inmunodeprimidos: Listeria (meningitis + absceso), Nocardia (lesión pulmonar), Toxoplasma (suelen ser múltiples en RM), hongos

Cefotaxima 200 mg/kg en 4-6 dosis + metronidazol 500 mg/6-8h
Alérgicos: (vancomicina 30-45 mg/kg/ 24 h, en 2-3 dosis + aztreonam 2 g/8h + metronidazol 500 mg/6-8h) o cloranfenicol 50-100 mg/kg/día en 3-4 dosis (máximo 4,8 g)
Inmunodeprimidos: añadir cotrimoxazol 15-20 mg/kg/d de trimetoprim en 4 dosis. En VIH, sulfadiazina 1-1,5 g/6h + pirimetamina 75 mg/d + folínico 15-50 mg/d
Neutropénicos: ver apartado correspondiente

TAC, RM.
Dexametasona 4 mg/6h solo si edema cerebral importante.
Valorar drenaje quirúrgico (con cultivo en Portagerm) si cualquiera de: >3 cm, contiene gas, fosa posterior, adyacente a ventrículo, no mejora con tratamiento médico, riesgo de enclavamiento

Abscesos cerebrales múltiples

-Hematógenos (bacteriemia, endocarditis, fístula AV pulmonar, cardiopatía congénita cianosante): S. aureus, estreptococos, enterobacterias, Listeria.
-Origen pulmonar: polimicrobianos, Nocardia, Actinomyces, Cryptococcus
-Inmunodeprimidos: Toxoplasma, Nocardia, Cryptococcus, TBC,

Según sospecha.
Como absceso cerebral único + TMP/SMX 15-20 mg/kg/día en 4 dosis

Consultar E. Infecciosas.

Absceso cerebral postquirúrgico o postraumático

S. aureus, enterobacterias, P. aeruginosa

Postraumático sin cirugía previa: cloxacilina 2g/4h + cefotaxima 200 mg/Kg en 4-6 dosis.
Postquirúrgico: (vancomicina 30-45 mg/kg/ 24h en 2-3 dosis o linezolid 600 mg/12h) + ceftazidima 2 g/8h o meropenem 2 g/8h PE

Valorar drenaje (con cultivo en Portagerm)

Trombosis supurativa del seno cavernoso u otras venas intracraneales

S. aureus, Streptococcus, H. influenzae.
Excepcional hongos

Cloxacilina 2 g/4h IV + cefotaxima IV 200 mg/Kg en 4-6 dosis.
Alergia o riesgo S. aureus resistente (MRSA): vancomicina 30-45 mg/kg/ 24h + levofloxacino 500 mg/12h IV