Infecciones de vías respiratorias inferiores

Síndrome

Etiologías frecuentes

Tratamiento empírico

Comentarios

Bronquitis aguda

Virus, Mycoplasma pneumoniae

Sintomático.
Inmunodeprimidos: valorar levofloxacino 500 mg/d o claritromicina 500 mg/12h.

Puede cursar con fiebre y esputo pseudopurulento.

Exacerbación de EPOC

50%: H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae,
30%: Virus
20%: M. pneumoniae, C. pneumoniae
Si exacerbaciones frecuentes o requiere ventilación mecánica, considerar P. aeruginosa

Antibioterapia solo si disnea + aumento expectoración o purulenta
-Amox/clav VO 875 mg/8h o IV 1-2 g/8h o levofloxacino 750 mg/día 5 días, o azitromicina 500 mg/día 3 días
- Si riesgo P. aeruginosa: pip/tazo 4 g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 horas). Alergia: Levofloxacino 750mg/24h + aztreonam 2g/8h

Cultivo de esputo siempre.
No indicado Ag en orina de Legionella y neumococo.

Neumonía de la comunidad

Clasificación clínica (ver comentarios):
-Típica: S. pneumoniae
-Atípica: Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella burnetti, Legionella, virus
-Indeterminadas: S. pneumoniae, Legionella, S. aureus

VER ABAJO OTROS TIPOS DE NEUMONIAS.

No ingreso:
-Típica (ver criterios): amoxicilina 1 g/8h (si >65 años o fumador o enfermedad de base: amox/clav 875mg/8h o 2 g/12 h) 5-7 días
-Atípica: claritromicina 500 mg/12h o azitromicina 500 mg/24h o levofloxacino 750 mg/24 h. 7 días.
-Indeterminada o alergia: levofloxacino 750 mg/24 h 7 días.

Ingreso (PSI o CURB-65 >2 o derrame pleural significativo, circunstancias que impidan tto. oral o seguimiento ambulatorio):
-Típica (ver criterios): ceftriaxona IV 1-2 g/24h. Alergia: como atípica.
-Atípica o indeterminada: levofloxacino IV 750 mg/24h.

UCI. Valorar si: PSI o CURB-65 4-5, insuficiencia respiratoria grave o shock séptico. Ceftriaxona 2 g/24h + levofloxacino 750 mg724 h o moxifloxacino 400 mg/24h; si alta sospecha de neumococo o Ag positivo considerar añadir claritromicina 500 mg/12h a ceftriaxona.

Valoración gravedad siempre mediante PSI o CURB-65.
CURB-65; 1 punto por cada uno de Confusión, Urea, Respiraciones >30pm, Hipotensión, Edad>65 años

Clasificación clínica:
-Típica: >4 de: inicio brusco, Tª >39ºC, dolor pleurítico, condensación lobar, esputo purulento, leucocitosis.
- Atípica: inicio insidioso, no lobar, disociación clínico-radiológica, síntomas extrapulmonares, ausencia de leucocitosis.
-Indeterminada: criterios mixtos de típica/atípica, o cualquier caso dudoso.

Si ingreso: siempre gram/cultivo esputo y hemocultivos. Si grave (UCI, insuficiencia respiratoria) o sospecha clínica, además: Ag Legionella y neumococo en orina.

Fracaso de antibiótico previo, riesgo de enterobacterias BLEE (antibioterapia reciente, institucionalizado), anciano o patología de base y sospecha de aspiración: idem a anterior + H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli o Klebsiella spp BLEE, anaerobios

Ertapenem 1 g/24 h IV
Si grave o sospecha de Legionella añadir levofloxacino 750 mg/24h

Infección VIH con <100 CD4, bronquiectasias, EPOC que requiere UCI o descompensaciones frecuentes (>2 al año), neutropenia: Idem a anteriores + P. aeruginosa.
En inmunodeprimidos graves considerar además Nocardia, Rhodococcus

(Piperacilina/tazobactam 4 g/8h, primera dosis en 30 min, siguientes en 4 horas o cefepima 2 g /8 h IV primera dosis en 30 min, siguientes en 3 horas) +/- levofloxacino 750 mg/24 h o moxifloxacino 400 mg/24h.
Si alergia: aztreonam 2 g/8h en vez de piperacilina/tazobactam o cefepima

Cultivo esputo y hemocultivos, Ag en orina de Legionella y neumococo, avisar a Micro de potenciales etiologías inhabituales

Temporada de gripe

Añadir oseltamivir VO 75 mg/12h ante sospecha o insuficiencia respiratoria.

Frotis/aspirado nasofaríngeo (PCR gripe)
Precauciones de gotas

Absceso de pulmón único o neumonía aspirativa
Anaerobios orales

Amox/clav IV 2 g/8h o (ceftriaxona 1 g/24h + clindamicina IV 600 mg/8h). Alergia: clindamicina + levofloxacino 750 mg/24 h

Ingreso, TAC.

Neumonía intersticial bilateral en paciente VIH con <200 CD4 o conductas de riesgo: Pneumocystis jiroveci (descartar TBC, Kaposi, coinfección CMV)

- Si PaO2<70 mmHg: Prednisona 40 mg/12h (antes del antibiótico) + trimetoprim-sulfametoxazol 15 mg/kg/día en 3-4 dosis. Alternativa: pentamidina 4 mg/kg/día o (clindamicina IV 600 mg/8h + primaquina VO 30 mg/24h)
- Sin insuficiencia respiratoria: trimetoprim-sulfametoxazol forte 2 comprimidos cada 12 horas.

Esputo inducido y broncoscopia para P. jiroveci, microbacterias, hongos, CMV.
Considerar añadir ceftriaxona y/o levofloxacino si dudas.

Usuario a drogas parenterales (S. aureus; frecuentemente lesiones pulmonares múltiples)

Cloxacilina IV 2 g/6h + ceftriaxona 1 g/día.

Descartar endocarditis derecha.

Neumonía por virus Varicella

Aciclovir 800 mg 5 dosis al día, ó IV 10 mg/kg/8h 5 días

Neumonía nosocomial

-Precoz (<5º día de ingreso), no grave: S. pneumoniae, H. influenzae, enterobacterias, S. aureus
- Tardía (>5º día) o grave: idem más P. aeruginosa
- Riesgos específicos:
S. aureus MR (MRSA) o A. baumannii: tardía + casos en la unidad o colonización previa por estos microorganismos
Enterobacterias BLEE: uso previo de quinolonas, cefalosporinas o amox/clav

- Precoz, no grave: cefotaxima 1 g/6-8h o ceftriaxona 1-2 g/24h o levofloxacino 750 mg/24h o amox/clav IV 2 g/8h
- Tardía o precoz grave: pip/tazo 4g /8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 horas) (sobre todo si aspiración o cirugía digestiva reciente).
- Riesgo de enterobacteria BLEE: meropenem 1g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 3 horas)
- Riesgo A. baumannii: imipenem 500 mg/6h + colistina 3 MU/8h (dosis carga 6 MU) + tigeciclina 100 mg 1ª dosis, seguir con 50 mg/12h.
- Riesgo de S. aureus MR (MRSA): idem a anteriores + linezolid VO o IV 600 mg/12h
-Alergia: Sustituir betalactámico por aztreonam 2g/8h + levofloxacino 750mg/24h
-Si grave: añadir a las anteriores quinolonas o amikacina

Hemocultivo siempre. Esputo si purulento. En ventilación mecánica, cepillo telescopado o lavado broncoalveolar siempre que sea posible; en caso contrario, aspirado traqueal.

En caso de sospecha, Ag de Legionella en orina (en ese caso, añadir levofloxacino al tto)

Tuberculosis pulmonar

Mycobacterium tuberculosis

Isoniacida + rifampicina + piracinamida + etambutol, en ayunas: Rimstar® 4 comp/ día (si más de 70 kg, 5 comp) + etambutol 400 mg 1 comp/día (si más de 60 Kg)* ó [Rimcure® 4 comp/día o Rifater® 5 comp/día (peso 50-65 kg) + Etambutol 3-4 comp/día (25 mg/kg/peso/día)].
Añadir piridoxina si embarazo, desnutrición, alcoholismo o infección VIH, hepatopatía.
Ver apartado de fármacos antituberculosos.

*Rimstar® tiene 275 mg de etambutol en cada comprimido, por lo que, para un adulto de >60 kg hay que añadir un comprimido de etambutol de 400 mg al día .
Solicitar baciloscopia (BK) de esputo y cultivo de micobacterias (hasta 3 muestras en días consecutivos). Aislamiento respiratorio (BK+ o simple sospecha) PREFERENTEMENTE EN HABITACIONES 538 y 539