Infecciones de piel y partes blandas

Síndrome

Etiologías frecuentes

Tratamiento empírico

Comentarios

Celulitis, erisipela

S. aureus,

S. pyogenes, otros estreptococos del grupo B, C y G.

Considerar S. aureus resistente (MRSA) si: colonización/infección previa, residencia en centro sociosanitario, múltiples ingresos o ingresos en otros hospitales, pacientes inmigrantes con lesiones necróticas.

A) Cuadro claro de erisipela: amoxicilina oral 500 mg/8h 5 días (si precisa IV, penicilina G 3 M/4h IV). Alergia: ver siguiente.
B) Celulitis, linfangitis o duda:
-No grave: cefadroxilo 500 mg cada 8-12 horas oral. Alergia: clindamicina VO 300-600 mg/8h o levofloxacino 750 mg/24h VO.
-Grave o enf de base: cloxacilina IV 2g /4-6h ± ceftriaxona 1 g/24h. Alergia: clindamicina 600 mg/8h o vancomicina 1 g/12h IV o linezolid 600 mg/12h VO o IV)
- Sospecha de S. aureus resistente (MRSA). Via oral: clindamicina, cotrimoxazol o linezolid. Via IV: vancomicina o linezolid

Hemocultivos si toxicidad sistémica, inmunodeprimidos, sospecha de multirresistencia.

Celulitis: cultivo de punción-aspiración en zona de crecimiento y fluctuación (enviar en Portagerm).

Absceso: drenaje quirúrgico (puede ser suficiente y no requerir antibioterapia). Enviar muestra de aspirado a Micro en Portagerm. Evitar si posible torundas.

No usar antibióticos tópicos

Celulitis o fascitis necrosante

Streptococcus grupo A, Clostridium,
flora mixta aerobia-anaerobia.
Raramente S. aureus

Emergencia.
-Sin datos microbiológicos: amox/clav IV 2 g/8h + clindamicina IV 600 mg/8h;
-Si tinción de Gram con cocos gram positivos en cadenas o bacilos gram positivos: penicilina G IV 4 M/4h + clindamicina IV 600 mg/8h
-Si tinción de Gram “polimicrobiana”: amox/clav IV 2 g/8h o (cefotaxima 1 g/8h + metronidazol IV 500 mg/8h si infradiafragmática o clindamicina IV 600 mg/8h si supradiafragmática)
- Si alergias: sustituir B-lactámico por levofloxacino 500 mg/24h o aztreonam 1 g/8h.
- Si riesgo de resistencias o nosocomial: pip/tazo 4g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 h) ± clindamicina o imipenem 500 mg/6h o meropenem 1 g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 3 h) IV. Si riesgo de S. aureus resistente (MRSA): añadir linezolid 600 mg/12h VO o IV. Si alergia: Tigeciclina 100 mg seguido de 50 mg/12h*.

-Datos de sospecha: anestesia superficial, dolor desproporcionado, bullas, equímosis, crepitación, necrosis de piel, estado tóxico, progresión rápida.
-Ante sospecha: Rx simple (gas) y/o eco
-Hemocultivos
-Aspirado o biopsia quirúrgica para gram urgente y cultivo aerobio/anaerobio
-La cirugía urgente es crucial, desbridamiento amplio y repetido.

*Si no existe otra opción mejor. Considerar tratamiento combinado.

Pie diabético sin criterios de gravedad

S. aureus, enterobacterias

Amox/clav VO 875 mg/8h
+/- levofloxacino VO 500 mg/24h
Si alergia: clinda + levo

No signos alarma, no sepsis, celulitis <1cm, no afectación planos profundos ni osteomielitis

Pie diabético con criterios de gravedad

Mixta: enterobacterias, S. aureus, anaerobios

Pip/tazo IV 4 g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o ertapenem IV 1 g/24h (si riesgo de S. aureus resistente (MRSA), añadir vancomicina 1 g/12h o linezolid 600 mg/12h)
Alergia: (Aztreonam 1-2 g/8h+ clinda 600 mg/8h o metronidazol 500 mg/8h), o aztreonam + tigeciclina 100 mg seguido de 50 mg/12h*.

-Descartar osteomielitis
-Desbridamiento quirúrgico y muestras para cultivo aerobio/anaerobio
-Estudio vascular
*Si no existe otra alternativa mejor.

Infección profunda
herida quirúrgica

-Area ORL-maxilofacial: cocos gram positivos anaerobios, enterobacterias, S. aureus.
-Tórax: S. aureus, S. epidermidis (si cía cardiaca), bacilos gram negativos.
-Abdomen: mixta
-Miembros: S. aureus, S. epidermidis (si implante), bacilos gram negativos.

-Cabeza y cuello: ceftazidima 1g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 3 h) + metronidazol 500 mg IV/8 h o pip/tazo 4g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 h), si riesgo de S. aureus resistente (MRSA), añadir vancomicina o linezolid.
-Tórax: vancomicina 1 g/12h + ceftazidima 1-2g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 3 h).
-Abdomen: si cirugía digestiva, como peritonitis postquirúrgica.
- Alergia: aztreonam 1-2 g/8h + tigeciclina 100 mg seguidos de 50 mg/ 12 h IV*.
-Miembros: vancomicina 1 g/12h + ceftazidima 2g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 3 h)
- En todos los casos considerar añadir amikacina si riesgo de multirresistencia o shock.

-Considerar la profilaxis que se usó
-Ojo a datos de fascitis (ver celulitis/fascitis necrosante)
-Prueba de imagen
(ECO /TAC)
-Drenaje quirúrgico, gram y cultivo en Portagerm.

- Sospecha de S. aureus resistente (MRSA): colonización previa, ingreso muy prolongado, centro de crónicos. Linezolid podría ser más eficaz que vancomicina.

* Si no hay otra alternativa mejor

Celulitis o infección de heridas expuestas a agua contaminada

Vibrio vulnificus (agua salada), Aeromonas, P. aeruginosa, micobacterias(agua dulce)

Ciprofloxacino 750 mg /12 h VO o Ceftazidima 2 g/ 8h IV (primera dosis en 30 minutos, siguientes en 3 horas)

Cultivo de aspirado de herida

Infección de heridas tras manipular carne o pescado

Erysipelotrix rushiopathiae

Amoxicilina 1g/8h o ciprofloxacino 500 mg/12h VO o Ceftriaxona 1 g/24h IV.

Cultivo de aspirado de herida

Celulitis tras manipulación de plantas

Sporothrix schenckii

Itraconazol 100-200 mg/24h 6 meses

Nódulos en trayecto linfático. Aspirado para cultivo hongos

Infección de herida por punción en planta de pie

P. aeruginosa

Ciprofloxacino 750 mg/12h VO o Ceftazidima 2 g/ 8 horas IV

Cultivo de aspirado de herida

Infección de úlcera por presión

Polimicrobiana

Drenaje/curetaje quirúrgico.
Sin datos de sepsis: esperar a gram/cultivos.
Con datos de sepsis: Piperacilina/tazobactam IV 4 g/8h (primera dosis en 30 minutos, siguientes en 4 horas) + vancomicina 1 IV g/12h (si insuficiencia renal, valorar sustituir por linezolid 600 mg/12h oral o IV o daptomicina 4 mg/kg/día)

Desaconsejado cultivo com torunda excepto tras retirar escara. Cultivar aspirado profundo en Portagerm o biopsia.
Si colonización previa por microorganismo multirresistente, considerarlo para el tratamiento empírico.

Herpes Zoster

Virus Varicella-Zoster

-Inmunocompetentes ó leve en inmunopredimidos: aciclovir 800 mg 5 dosis al día ó valaciclovir 1 g /8h ó famciclovir 500 mg/8h 7 días.
-Inmunodeprimidos grave (>1 dermatoma, diseminado, facial): aciclovir 10 mg/kg/8h IV 7 días

Ante la duda en posible Zoster diseminado, citología de Tzanck y cultivo en medio de virus de vesícula