Infecciones intraabdominales, de la vía biliar y digestivas

Síndrome

Etiologías frecuentes

Tratamiento empírico

Comentarios

Esofagitis infecciosa

Candida
Virus Herpes simple
Citomegalovirus

Candida: Fluconazol 200 mg primera dosis, seguido de 100 mg/día. Si refractaria, 400 mg/día. Si resistente (antibiograma), itraconazol o voriconazol si sensibles, y si resistentes, anfotericina B oral (fórmula magistral en Farmacia) o IV o caspofungina, micafungina o anidulafungina IV.
VHS: aciclovir 5-10 mg/kg/8h IV; si tolera oral, 400 mg 5 dosis diarias. CMV: ganciclovir IV 5 mg/kg/12h seguido de valganciclovir oral 900 mg/24h. Alternativa: foscarnet 60 mg/kg/8h.

Candida: suele haber candidiasis oral (hacer cultivo). Tratamiento indicado si candidiasis oral + disfagia.
En inmunodeprimidos, si no cede o ausencia de candidiasis oral, endoscopia para biopsia (descartar Herpes y CMV).

Perforaciones digestivas traumáticas o iatrógenas operadas en <12h (intestino delgado y grueso) o <24h (gastroduodenales)
Apendicitis aguda, colecistits aguda sin gangrena, perforación, absceso o peritonitis, perforaciones por isquemia o estrangulación sin peritonitis.

Profilaxis 24 horas con:
Amoxicilina/clavulánico 1 g/8h 24 horas + gentamicina 240 mg dosis única. Si alergia, gentamicina 240 mg dosis única + metronidazol 500 mg/8h 1 día.

Peritonitis 1ª (peritonitis bacteriana espontánea)

E. coli, Klebsiella, otras enterobacterias, S. pneumoniae
Criterios de riesgo para E. coli o Klebsiella spp productor de BLEE: sepsis grave/shock, uso previo de quinolonas o cefalosporinas, ITU repetición, sonda urinaria, diabetes mellitus.

- Cefotaxima 1 g/6-8h ó
Ceftriaxona 1-2 g/24h
- Alergia: (levofloxacino 750 mg/24h + aztreonam 1 g/8h*) o tigeciclina 100 mg 1ª dosis, seguir con 50 mg/12h**.
- Riesgo de BLEE: ertapenem IV 1 gr/24h

Bioquímica y cultivo de líquido peritoneal en botellas de hemocultivos (10 ml).

*Comprobar existencias (llamar a Farmacia)
**Si no hay otras opciones mejores.

Peritonitis 2ª comunitaria (perforación víscera hueca) o absceso intraabdominal, diverticulitis complicada, apendicitis aguda complicada

Mixta: E. coli, otras enterobacterias + Bacteroides grupo fragilis
Criterios de BLEE: ver arriba.

- Amoxi/clav 1 g/8h IV o
(cefotaxima 1 g/8h + metronidazol 500 mg/8h) +/- gentamicina 5 mg/kg/dia o amicacina 15 mg/kg/día
- Factores de riesgo BLEE: ertapenem IV 1 g/24h
- Alergia a penicilina: (aztreonam 1 g/8h* + metronidazol 500 mg/8h) o tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/12h**

Realizar TAC
Drenaje
Recomendable muestras a Microbiología al menos si riesgo de BLEE, riesgo de fallo en control de foco
*Imprescindible comprobar existencias (Farmacia)
**Si no hay otras opciones mejores.

Diverticulitis no complicada con criterios de tratamiento ambulatorio.

Idem a anterior
Criterios: diverticulitis confinada a pared del colon, ausencia de absceso o perforación, ausencia de datos de sepsis, tolerancia vía oral.
Criterios de riesgo BLEE: ver arriba.

Amoxicilina/clavulánico 500 mg/8h* o ciprofloxacino 500 mg/12h* + metronidazol 500 mg/8h (todos VO) 7 días, ó
Ceftriaxona 1 g IM/IV + metronidazol VO 500 mg/8h 7 días
Riesgo BLEE: ertapenem 1 g IV o IM (se prepara en Farmacia) /24h (hospital de día) 7 días

*Resistencia E. coli: a amox/clav: 15%, a ciprofloxacino 35%.
Seguimiento ambulatorio por Cirugía

Peritonitis 2ª o absceso intraabdominal nosocomial o postquirúrgico

Idem + P. aeruginosa + Enterococcus spp.

Criterios de riesgo para E. coli o Klebsiella spp productor de BLEE: ver arriba.
Riesgo Candida: colonización multifocal, antibioterapia prolongada, nutrición parenteral, sepsis grave/ shock, inmunodeprimidos.

-Piperacilina/tazobactam 4 g/8h primera dosis e 30 min, siguientes en 4 h o (ceftazidima 2 g/8h primera dosis en 30 min, siguientes en 3 h + metronidazol 500 mg/8h + ampicilina 2 g/6h). Si colonización por S. aureus resistente a meticilina (MRSA) o E. faecium, sustituir ampicilina por vancomicina 1 g/12h.
-Riesgo BLEE: meropenem 1 g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 h) +/- vancomicina 1 g/12h.
-2 o más factores de riesgo de Candida*, añadir a lo previo fluconazol 800 mg 1ª dosis seguido de 400 mg cada 24h**
- Alérgicos: Alérgicos: (aztreonam 1-2 g/8h o amikacina 15 mg/kg/día) + vancomicina 1 g/12h + metronidazol 500 mg/8h +/- fluconazol** (en vez de vanco y metronizadol considerar tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/12h***)

Realizar TAC
Drenaje quirúrgico o radiológico
Enviar muestras a Microbiología

* Si no hay otras opciones mejores
*Considerar Candida si alguno de: colonización múltiple previa, cirugía abdominal, nutrición parenteral, estancia previa UCI, pancreatitis grave, antibioterapia previa, catéter femoral.
**En caso de uso prvio de azoles, shock séptico o colonización por Candida resistente, sustituir fluconazol por caspofungina, micafungina o anidulafungina.
***En ausencia de otras opciones mejores.

Peritonitis en diálisis peritoneal

Staphylococcus coagulasa negativo, S. aureus, S. viridans, enterobacterias, P. aeruginosa

Intraperitoneal
-Diuresis <100 ml/día: Vancomicina 2 g (no precisa repetir dosis hasta el 5º día) + ceftazidima 1 g/24h o gentamicina 0,6 mg/kg
-Diuresis >100 ml/día: vancomicina igual pero cada 4 días + ceftazidima 20 mg/kg/día

Bioquímica ( >100 células) Gram y cultivo de líquido peritoneal en botellas de hemocultivos (10ml)
Contactar con Nefrológo.
Ajustar según cultivo. Si S. aureus sensible, cambiar a cefazolina o cefalotina 500 mg/L (625 mg/L si diuresis >100 ml)

Peritonitis secundaria a infección distal de derivación ventrículo-peritoneal

Ver “Meningitis postquirúrgica o ventriculitis asociada a derivación ventricular (interna o externa)”

Peritonitis terciaria (antibioterapia previa de amplio espectro, recidiva de peritonitis nosocomial)

Idem a peritonitis nosocomial + bacilos gram negativos resistentes, Candida, S. aureus

(Meropenem 1 g/8h primera dosis en 30 min, siguientes en 3 h o piperacilina/tazobactam 4 g/8h primera dosis en 30 min, siguientes en 4 h)* + (vancomicina 1 g/12h o tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/dia)* + fluconazol 800 mg 1ª dosis seguido de 400 mg/dia)**

Drenaje quirúrgico y/o radiológico.
*En función del tratamiento antibiótico previo.
**Sustituir fluconazol por caspofungina o micafungina o anidulafungina si: shock séptico, toma previa de azoles, colonización por Candida resistente.

Colecistitis aguda litiásica simple y colangitis aguda
comunitaria sin factores de riesgo

E. coli, otras enterobacterias

Cefotaxima 1 g/8h o ceftriaxona 1 g/24h.
Alergia: aztreonam 1 g/8h o amikacina 15 mg/kg/día o tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/dia*

La colecistitis aguda simple: solo requiere antibioterapia si sepsis o no mejora tras tto sintomático
Ecografía. Si obstrucción biliar, tratamiento de la misma.
*Si no hay otra opción mejor.

Colecistitis aguda enfisematosa sin otros factores de riesgo

Idem + anaerobios

(Cefotaxima 1 g/8h + metronidazol 500 mg/8h) o piperacilina/ tazobactam 4 g/8h primera dosis en 30 min, siguientes en 4 h.
Alergia: (aztreonam 1 g/8h o amikacina 15 mg/kg/día) + metronidazol 500 mg/8h, o monoterapia com tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/dia.

Cirugía en <48h.
*Si no hay otra opción mejor.

Colecistitis aguda litiásica o colangitis aguda en caso de uno de los siguientes: sepsis grave/shock, riesgo de BLEE, tras manipulación vía biliar, o nosocomial.

-Enterobacterias (riesgo de BLEE: quinolonas o cefalosporinas previas, diabetes, ingreso previo)
- Enterococcus spp (si postcirugía, antibióticos previos, drenaje de vía biliar)
- Manipulación vía biliar o nosocomial: idem + P. aeruginosa

-Grave y/o riesgo de BLEE si otros factores: ertapenem 1 g/24h. Alergia: amikacina 15 mg/kg/día o tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/dia.
-Manipulación vía biliar previa o nosocomial o riesgo enterococo: piperacilina/ tazobactam 4 g/8h primera dosis en 30 min, siguientes en 4 h. Alergia: aztreonam 1 g/8h o amikacina 15 mg/kg/día + tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/dia.
- Nosocomial o manipulación vía biliar + riesgo BLEE: meropemen 1 g/8h (primera dosis em 30 minutos, siguientes em 3 h) o imipenem 500 mg/6h. Alergia: aztreonam 1 g/8h o amikacina 15 mg/kg/día + tigeciclina 100 mg 1ª dosis seguido de 50 mg/dia.

Si colecistitis considerar cirugía <48h. Si colangitis, drenaje biliar (CPRE si posible, transparietal o quirúrgico en otro caso).

Colecistitis aguda alitiásica

Idem a anterior
-En pacientes graves o inmunodeprimidos, Candida

Pip/taz 4 g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 h) o imipenem 500 mg/6h o meropenem 1 g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 h).
En inmunodeprimidos, añadir fluconazol IV 400 mg/24h (primera dosis, 800 mg)*

Considerar en pacientes hospitalizados, graves, debilitados.
*Sustituir fluconazol por caspofungina o micafungina o anidulafungina si: shock séptico, toma previa de azoles, colonización por Candida resistente.

Gastroenteritis aguda no inflamatoria

Toxinas, virus, bacterias

No.

Coprocultivo
(en inmigrantes y viajeros ver apartado correspondiente)

Gastroenteritis aguda inflamatoria (sepsis, heces con productos patológicos)

Salmonella, Campylobacter jejuni, E. coli enterotoxigénico (ET), Shigella
Excepcionales en nuestro medio: vibrios, otros.

En caso de sepsis o inmunodeprimidos: cefotaxima 1 g/8h o ceftriaxona 1 g/24h. Si alergia, ciprofloxacino 500 mg IV/12h 3-5 días.
E. coli ET: no antibióticos.
Si Campylobacter jejuni: azitromicina 500 mg VO/24 h 3 días.

Hemocultivo y coprocultivo (vial tapón verde)
(en inmigrantes y viajeros ver apartado correspondiente)
Avisar a Micro para cultivo de E. coli ET

Diarrea nosocomial o tras antibióticos

Clostridium difficile

Suspender otros antibióticos si es posible o considerar cambio a fármacos menos relacionados (tigeciclina es una opción). Evitar antiperistálticos.
Leve y primera recidiva leve: metronidazol VO 500 mg/8h (IV si VO no posible).
Moderada-grave y segunda recidiva: vancomicina ORAL 125 mg/6h o 250/8h (fórmula magistral). Si oral no posible, metronidazol 500 mg/8h IV + enema de vancomicina (500 mg/100 ml de salino)/4-12h +/- vancomicina 500 mg/8h por SNG.

Coprocultivo y toxina en heces preferiblemente líquidas (enviar rápidamente al laboratorio).
Vigilar evolución en casos graves (pueden precisar colectomía urgente)
Aislamiento de contacto mientras dure la diarrea + higiene de manos con agua y jabón seguido de solución alcohólica.
Recidivas frecuentes (consultar a E. Infecciosas).